五师医疗保险制度改革

摘 要 ：随着基本医疗保险改革的深化,一些带有普遍性的问题不断涌现,住院人数、住院费用逐年呈现递增趋势,如何确保医保统筹基金收支平衡,医保经办机构如何发挥好监管作用,如何使定点医疗机构做到合理用药、合理检查、合理治疗,保障参保人员享受医疗待遇,这都是在医改的道路中需要不断探索的问题.在建立医疗保险改革的体制框架中,采取适当的对策是当务之急.

关 键 词 ：医疗保险改革；政策；举措

中图分类号：F840.684 文献标识码：A 文章编号：1001-828X（2014）02-00-02

医疗保险改革直接关系到广大参保人员的切身利益,关系到社会稳定,是一项民心工程和形象工程.提升基本医疗管理和服务水平,增强对定点医疗行为的监督管理,提高医疗服务质量,积极推进基本医疗即时结算,提高经办管理运行效率,同时,深化医疗改革必须采取正确的舆论导向,实施更加合理的政策、实行有效的宏观调控与规范化的制度管理.惟有此,医疗保险改革才能实现预期目标.

一、现行医疗保险中的问题

各级党委政府高度重视,措施得力,保基本水平稳步提高,强基层效果明显,新机制运行平稳,医改成果得到进一步巩固和深化,基本建立了全民医保制度,群众“看病难、看病贵”问题得到了一定程度的缓解,广大的人民群众得到实惠,群众的基本医疗服务需求得到进一步满足.但也存在一些问题：

1.覆盖率高,统筹层次低.当前五师医疗保险参保人员由职工基本医疗保险和居民基本医疗保险组成.职工基本医疗保险主要涵盖的对象是国家政府部门和机关事业单位的工作人员及国有企业、集体企业、民营企业等企业的职工.居民基本医疗保险主要涵盖的对象是没有参加城镇职工医疗保险的的居民（只要在本地居住的居民就可）.对于没有固定单位,其经济条件较差,工作比较分散没有参保的弱势群体,参加居民基本医疗保险时缴费政策向他们倾斜,特别对外来务工人员,只要居住在本地,按规定缴费就能享受居民医疗保险,利于解决居民的后顾之忧.这两项医疗保险基本包含了全部居民,覆盖率提高了,但统筹层次却没有提高.新疆兵团实行师级统筹,各师自筹资金,特别是转院审批手续繁杂,医疗费用支付方式相当落后（本地定点医疗机构最高级别的医院即农五师医院为二甲医院,只此一家,到定点的医院治疗后,回来手工报销）,报销等待期长.这种异地就医不能即时结算,不方便群众及时报销医药费用,严重影响了社会公平,制约了经济和社会的共同进步.

2.住院费用增高明显.从2001年4月,兵团基本医疗保险率先在五师启动,经过十几年的运行,基本医疗保险按照“低水平、广覆盖”的策略,在此基础上逐步建立健全并完善多层次的医疗保障体系.但现行的医疗保险制度并没有起到有效控制医疗费用过快上涨的作用,例：2002年城镇职工医疗保险人均住院费用一级医院在职人员1182.23元、退休人员1424.75元,2013年人均住院费用一级医院在职人员2103.49,退休人员2553.78元,分别上涨了921.26元、1129.03元.五师从住院人数来看,2002年全师住院6134人次,2013年全师住院15875人次,住院人次翻了近2.6倍,医疗费用的不断上涨增加了单位筹集医疗保险的额度和参保者在医疗费用方面的负担.主要表现在：第一,不合理检查过多.检查的目的本来是为了更好的确定就诊病人的身体状况,但医院为了盈利,对前来就诊的病人进行一些不必要的检查；甚至转一次院都要重复再检查一遍；第二,过度治疗.门诊可以治疗的病人都被部分医生告知,住院可以报销,还是住院比较划算（因本地在职人员和家属同时参加了商业保险）.2013年五师与2012年相比,净增住院人次1684人,住院统筹基金支付比2012年增加330万元.第三,医生违背合理用药的医学常识,特别是抗菌药物的大量使用,使得个别一级医院的药占比最高可达年人均67%左右.患者被动用药,以输液为例,在吊瓶大国的背后其实是一条完整的产业利益链,它深深嵌入以药养医的体制中.背负着创收指标的医生开具处方的行为,往往并非纯粹的医学行为,它同样被功利所浸染.我们可以看到,对一般感冒的患者,医生会在日常饮食、生活习惯等方面反复提醒,但对于“能口服不肌注,能肌注不输液”医学常识,没有多少医生会去主动揭示,尽管医生对此已烂熟于心.医疗保险本身就存在筹措困难、资金不足的问题,医疗费用的过快增长致使医疗保险基金不堪重负,导致五师职工医疗保险征缴费率从2001-2012年的8%提高到2013年的10%,也加大了参保者的医疗负担.五师的医疗保险改革发展举步维艰,对医疗保障制度的可持续发展产生了一定的负面影响.

3.医保经办机构监管难度大.在医疗保险的实施过程中,日益暴露出政府管理部门监管的问题.五师的医疗保险目前仍由卫生、劳动人事、工会部门分头管理,对于管理过程中缺乏统一的调剂机制,卫生资源总量不足、优质资源短缺、分布不均衡、人才队伍建设滞后等问题依然突出.基层医保稽核人员缺乏独立性和权威性,多为非医疗专业人员,缺乏医学知识,在实际工作中发挥不了医保稽核应有的监督作用.特别是医院端口结算软件建设置后,全师11家一级医院,还有7家医院费用报销走二次录入,住院信息不能及时上传,不能很好的发挥网络监管作用.五师对定点医院统筹基金支付总量控制及考核指标的制定有待进一步完善,如：一级医院人均住院天数为12天,同一种病15天内不得重复住院等.医生为了不使病人住院费用和住院天数不超标,一些慢性病人病还没好,就让其提前出院,过几天后,再住院,病人要交二次门槛费,医院又要重新给病人做一次常规检查.结果是给病人带来不便,增加了医保费用,加大了医生工作量,导致患者心理失衡,引起不必要的纠纷.

二、当下进行医疗保险制度改革的有效措施

1.确保医疗保险基金的收支平衡.由于五师以种植棉花、番茄为主,农业生产具有很强的季节性,社会保险费也大多集中在秋收上缴.这两年棉花市场疲软,经济条件有限,在征缴方面,根据“以收定支,收支平衡,略有节余”的基金管理目标,做到应收尽收,确保全师广大参保人员的基本医疗要求.为此,要加强医疗保险基金的征缴力度,并将此纳入当年考核目标；并通过适当的行政手段来保证医疗保险基金收缴及时、足额到位,为统筹基金的收支平衡奠定良好的基础.对于困难企业缴费难的问题应给予考虑,要经过有关职能部门确认后,才能允许部分缓缴；在批准的缓缴期内,困难企业发生的医疗费用,先由医疗基金支付,以保障困难企业职工的基本医疗.由于医保基金征收来源是相对有限的,在现实中居民对健康需要的追求导致医疗费用增加,它直接关系到基金收支平衡及安全运行,与公民的切身利益和社会的稳定紧密相关,为此采取切实有效的措施防控措施尤为必要.为确保医疗保险基金收支平衡,适当提高单位和个人的缴费基数和费率,另外,对定点医疗机构实行统筹基金支付费用总量控制.从运行的情况看,大多数定点医院医保统筹基金支付都在规定的总量范围内.

2.要实行医改就必然会打破现有的行业利益格局.改革到某些群体的身上,遭遇反对甚至阻碍,为此要做好思想准备.不仅仅是奥巴马的方案,美国试图推动医改的前几任总统,无一例外或多或少触及到制药企业、商业保险公司、医师的利益.面对一些利益受损者的恐吓以及设置的重重障碍,奥巴马坚称,会坚持到底,哪怕牺牲自己的政治生命.我师在推动新医改过程中,必然会面临类似问题.比如2009年9月8 日卫生部宣布,在12 个中等城市进行公立医院改革试点.对那些靠过度医疗、开大处方养肥的医院来说,试点无疑意味着黄粱梦醒.

3.提高基金统筹层次,加强医保结算信息网络建设,落实政府责任.在健全全民医保体系方面,提高统筹层次势在必行,2013年五师建立了省内长住乌鲁木齐异地就医即时结算,使得过异地居住手续的参保人员,住院费用报销及时,对参加医保的满意度提高.

只有扩大统筹层次,配备更加人性化的网络结算系统,改变现有部分定点医院和转统筹区以外就医人员二次录入的结算模式,做到费用信息上传及时,随时接受劳动和社会保障、医疗卫生管理部门、公众的监督,让患者的费用清单在授权的网上可以查询,使患者明白消费、医保经办机构减轻重复录入费用的工作量.

师医保部适时调整医保政策,完善对定点医疗机构“一费两率”管理措施,对费用过快增长的现象起到控制作用,对定点医院的检查重点调整到病人诊断、治疗方案是否正确,用药、检查及收费是否合理等方面,破除以药补医机制.要加大对非营利性医疗机构的研究,鼓励举办非营利性医疗机构,并出台更具针对性的鼓励社会办医的配套政策,引入竞争机制.

三、结语

从医改执行结果来看,应该允许和鼓励企业、医院参与医疗保险改革的讨论和决策,根据五师的实际情况制定更加合理的医疗保险政策和考核指标,加强医保经办人员能力建设,强化医保经办机构的监督职能,提高统筹层次,加强医保结算信息网络建设,吸取其他地方医改好的经验和教训,扎扎实实稳步地推进医改,才能提高办事效率,确保医疗保险改革朝着为民惠民方向发展.