本站原创中图分类号：R19 文献标识码：A 文章编号：1006-1533(2007)12-0547-02
农民工是我国特定历史背景下社会经济发展的产物.“农民”指户籍,“工”表明职业.综合有关农民工的定义,农民工是指农村富余劳动力转移,进城务工和在乡镇企业就业的人群.农民工为国家的经济发展做出了很大贡献,但是其严重缺失的社会保障与他们创造的社会财富却有极大反差.医疗保险制度是社会保障的重要组成部分,从保险的范围看,医疗保险有广义和狭义之分.广义的医疗保险又称健康保险,不仅包括补偿由于疾病给人们带来的直接经济损失,也包括补偿疾病带来的间接经济损失,甚至包括疾病预防、健康维护等；狭义的医疗保险仅是指医疗费用保险.
1.农民工医疗保险问题的现状
1.1 农民工生存状态
中国社会保障网于2006年4月发布的国务院《中国农民工调研报告》显示：2004年我国外出农民工数量达1.2亿人左右,加上在本地乡镇企业就业的农村劳动力,农民工总数约2亿人.他们以青壮年为主,16至30岁的占61％,31岁至40岁的占23％,平均年龄为28.6岁；以初中文化程度为主(占66%)；与用人单位签合同的仅占53.70％；收入大多为500至800元,近10多年农民工工资收入基本上没有提高,扣除物价上涨因素,实际为负增长；能基本按时领取工资的占47.2％,每天工作大多超过8小时；公共卫生服务可及性很低,医疗保险参保率在10%左右.大多数农民工采取“两栖”的生活方式.有一定积蓄后就返乡的农民工比例占39.07％,计划在原城市里长期打工的占8.13％,视工作情况定夺的占37.48％,积累一定的工作经验后去其他城市工作的占15.32％.
1.2 农民工参加医疗保险存在的问题
我国经济的二元结构决定了农民工现象的必然性,并在相当长的时期是以流动就业为主.随着20世纪80年代生育高峰出生的人口进入劳动年龄,劳动力供给总量还会进一步增加,农民工的规模将会继续扩大.长期以来,由于一系列制度的不完善,农民工成了徘徊在城市和乡村边缘的“亦工亦农”的群体.按照现行的医疗保险模式,他们处于城镇职工医疗保险和新型农村合作医疗的断层.户籍不属于输入地,或者不是长期在一个地方务工,就很难参加城镇职工医疗保险.强调户籍和就业状态,导致了他们在福利待遇、防病治病、保险保障水平方面的严重滞后.新型农村合作医疗受到管理成本、经济条件、政策差异、等因素的影响,并不能有效地保障农民工的权益.外出打工,使得他们即使参加了新型农村合作医疗,却因为种种限制而难以享受到优惠,如：城乡卫生服务不同,消费水平有很大差异；参保关系转接困难；报销手续烦琐等.
1.3 农民工医疗保险已开始得到国家重视
我国的福利发展滞后于经济发展.经济与福利只有协调发展,才能保证社会的稳定.社会医疗保险需要有对弱势群体保障的网底功能,作为健康权益保障的底线.否则,长期忽略他们对公平待遇和享受保险及医疗保健的希望,将会长期给社会治安稳定和经济发展带来不利因素.我国致力于建立全民医疗保障体系,扩大医保覆盖面,农民工的医疗保险被提到了议事日程.2006年国务院下发了《关于解决农民工问题的若干意见》,劳动和社会保障部也迅速开展农民工参加医疗保险专项扩面行动,各地都在这方面进行积极的探索.
2.农民工医疗保险制度设计思路
农民工比较典型的特征是年轻,身体好,疾病风险低；流动性强；工资收入低.因此,为保证农民工医疗保险制度顺利、有效的实施,在设计上要照顾到农民工的实际情况和承受能力,不能简单地照搬已有的社会医疗保险制度.鉴于农民工在城市之间及农村和城镇之间的流动性,设计方案时要尽量考虑农民工参加医保与城镇医疗保险和新型农村合作医疗的衔接,确保参保农民工在流动之后依旧能享受相应的医疗保险待遇.
2.1 与其他社会医疗保险的衔接
其他社会医疗保险主要指新型农村合作医疗和城镇职工医疗保险,农民工的医疗保险应能够和它们顺利衔接,这样才能尽量减少因为流动带来的管理困难和保险补偿困难.总体上来说,我国的医疗保险基本实现了收支平衡、运行平稳的格局.
适应农民工区域流动特点,减小医疗保险关系异地转接的障碍,提高基金的抗风险能力,维持收支平衡,略有节余,需要实现统筹区域间、城乡之间的医疗保险统一化管理.这就要求尽量将农民工医疗保险纳入新型农村合作医疗或城镇职工医疗保险中.同时也要加强新农合和城镇职工医疗保险的衔接,避免产生这样一种不利于农民工的现象：在青壮年、低疾病风险时,在输入地缴纳保险费用,而在年龄大,处于高疾病风险时返乡,此时,要么保险关系已经中止,要么就是输出地承担补偿风险.一般来说,农民工输入地的经济发展往往优于输出地,如果在输入地缴纳保险费,却要输出地承担补偿风险,显然是不合理的,这种情况的出现无疑在经济上显得不公平.所以需要考虑在民工返乡后,将其在城镇结余的款项转回农村,以保持各地的收支平衡.
2.2 农民工在不同级别医疗机构就医的经济负担和精神负担比较
各地在实施农民工参加医保专项扩面行动时,也遇到一些尴尬,如：农民工不愿去打工城市规定的定点医院就诊.大多数农民工认为自己身体很好,基本不会有大问题,常采用自行买药治疗或去邻近的小诊所就诊.定点医院遭到农民工冷遇的原因：一方面,定点医院虽然医疗水平和就诊环境都很好,但是对于农民工而言,级别高的医院,收费也高,即使医疗保险按照比例给予报销,农民工个人负担的医疗费用仍高于其在非定点小诊所就诊的花费.另一方面,农民工不仅担心医药费,更担心因为看病而产生的误工费.定点医院数量少,前往就诊在路上需要花费较多时间.并且级别高的医院病人流量也大,看病排队等待的时间会耽误他们出工.
因此我们选择定点医院时,需要采用成本-效益分析法,对农民工在不同级别的医疗机构就诊的经济和精神负担进行比较.成本包括直接成本和间接成本两部分,直接成本是农民工直接支付的医药费用、误工带来的费用损失、看病直接产生的其他相关费用等.效益包括直接效益、间接效益和无形效益.直接效益指节省的卫生资源和健康的改善,健康的改善可以用意愿支付法衡量；间接效益指减少其他方面的经济损失,如农民工早日康复后节省的费用和恢复工作所创造的财富等；无形效应是指减轻病痛及康复后的愉悦.应分别调查农民工发病率较高的疾病及不同级别医疗机构中此类疾病的治疗费用,也需要对农民工在不同级别医疗机构获得的医疗服务满意度和治疗费用承受能力进行调查.只有这样选择的定点医院才能被农民工乐于接受.
2.3 就医经济风险测量
应把风险概率和风险损失额两方面结合分析就医人群的经济风险状况.其基本方法是把就医人群按每次产生费用的高低分成若干组,分别测量各组段的就医人次和就医费用的绝对数和相对值；同时计算各组段的累计就医人次和累计费用的绝对数和相对值；把就医人群按门诊和住院分组,比较两组人群在不同费用水平的就医人次和就医费用分布,分析接受不同服务项目的人群在各费用水平的概率分布和费用分布.人群中,就医者和未就医者,就医的经济负担是有和无的关系.对整个人群而言,其就医经济风险,也就是就医者潜在的经济负担.每个人均有患病就医的可能,如果一个人患病就医的话,则需承受一定的经济风险,而风险程度则视疾病类型和享受的医疗服务类型来确定.根据风险损失额的分析可以进行保险费率测算,为医疗保险方案提供补偿比并为费率计算提供实际数据,以保证保险基金收支平衡.一般情况下,门诊风险概率大于住院,而住院次均风险损失额远大于门诊就医.门诊就医虽然频率较高,但一次费用不高；而住院费用有些数额较高且常在短时期内支付,难以应付,成为就医经济风险的主要原因.而就医经济风险测量这一方法为农民工医疗保险“低费率、保大病、保当期、以用人单位缴费为主”的原则提供了理论和数据支持.
3.结论
农民工医疗保险因为农民工的特性,和其他医疗保险相比,设计和实施更加复杂.而借助经济学的研究思路和方法,相信农民工医疗保险会设计得更合理、更科学.
(收稿日期：2007-11-09)