我国健康保险法制改革意见

【摘 要 】健康保险,是一个新兴保险领域,不管在中国,还是在美国,相对于其他保险险种如海上保险、财产保险等,它的历史是比较短的.对健康保险的法律规制,时间也相对不太长.健康保险想要能够获得较好的发展前景必须伴随健康保险法制的建立,本文因此提出四点保险法制改革的建议.

【关 键 词 】健康保险,法制,改革意见

健康保险及其立法,是垄断资本主义时期才出现并日益得到国家和社会关注的问题.西方国家,尤其是美国的健康保障法律制度,是西方文化发展的制度展现.美国健康保险法制,不仅实务性较强,更涉及诸多理论问题,与多门学科不无联系.探究其思想渊源和理论基础,厘清健康保险法制领域里的基本范畴,无疑是有必要的.

进入21世纪以后,美国对健康保险的认识又有新的变化,强调“健康保险”通常是指由私营保险公司、政府基金支付的社会保险或者非保险性质的社会福利计划.从美国社会保险制度实施的现实来看,健康保险主要包括了健康险、保健险和健康福利.从医疗技术上看,“健康保险,又常常是指疾病保险,从而它包括了美国老年人和残障健康保险等社会保险计划和私人保险计划,但不包括社会福利计划.除了医疗费保险之外,美国的健康保险还包括了残障保险和长期护理保险等项目.

在中国,虽然健康保险立法的起步较晚,但也已经有了一批国家法律和政府行政管理法规,如1995年的《保险法》以及之后的两次修订,2010年的《社会保险法》,以及国务院于2006年颁布的《关于保险业改革发展的若干意见》,2007年颁布的《移植条例》,2009年颁布的《关于深化医药卫生体制改革的意见》,2010年2月2日通过的《关于公立医院改革试点的指导意见》,2010年12月发布的《国务院关于建立健全基层医疗卫生机构补偿机制的意见》和《关于建立和规范政府办基层医疗卫生机构基本药物采购机制的指导意见》,卫生部等部门先后颁布的《改革药品和医疗服务形成机制的意见》,《关于开展提高农村儿童重大疾病医疗保障水平试点工作的意见》,中国保监会颁布实施的《健康保险管理办法》、《保险集团公司管理办法》等.这些法律和法规,也初步构成了一个健康保险的法律体系.但我国健康保险法制仍然很不健全,需要从以下几个方面进行改革：

1.充分发挥商业保险对社保的补充

社会保险是由国家法律规定强制实施的、由政府举办的、由社会集中建立基金,以使劳动者在年老、患病、工伤、失业、生育等丧失劳动能力的情况下能够获得国家、社会补偿和帮助的一种社会保障制度,包括医疗保险、养老保险、失业保险、工伤保险、生育保险、重大疾病保险和补充医疗保险等.而商业医疗保险是投保人根据合同约定向保险公司支付保险费,当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限时给付,保险公司承担给付保险金责任的保险经济行为,具有社会成员个人的经济交易（消费）性质.在社会的保险体系中,社保就像金字塔的底层,只是保险的基础,而商业保险则可以将保障体系搭建得更为牢固.因此,对于已经享有基本医疗保险的人来说,商业健康保险是一种有效的补充方式.

那么,商业医疗保险具体如何对社会医疗保险起补充作用呢?首先,从补偿的“程度上”进行探讨.其次,积极建设保险公司信息与社保系统对接平台.目前,部分客户带病投保,小病大养、涂改病历等问题屡屡出现.保险公司无法掌握全面的核保和理赔信息,导致保险公司赔付率居高不下,运营成本不断攀升.保险公司为了维持经营,被迫提高健康险费率,但提高保险费率又必然导致很多身体健康、疾病预期低的客户退保或者不再购买健康保险产品,迫使保险公司再次提高健康险费率,从而造成恶性循环,其结果就是保险公司盈利能力低下,普遍对健康险的经营缺乏信心,使很多保险公司认为经营健康险就是亏本生意.从经济学角度看,当事人的信息不对称是“劣币驱逐良币”这现象存在的基础.再次,引入商业保险公司的经营管理机制,来管理好社会医疗保险事业.在这方面,中国人保和中国人寿等都进行了非常有益的探索.如2006年,中国人寿等多家保险公司,又在江苏等8个省（区）的66个县（市、区）开展了“新农合”的补充医疗保险共作,共筹集“新农合”资金10.99亿,为736万人次提供医疗补偿服务,补偿金额达9.65亿,并创造了“征、管、办”相分离的长效机制,涉及参合农民2213万人,试点地区平均参保率达到910%,高于全国平均水平.

2.深入医疗卫生体制的改革

完善健康保险法制,首要的就是要进一步推动医疗卫生体制的改革,尤其是公立医院的配套改革,并将改革的成果用法律的形式巩固下来.而在这方面,深化改革仍然是最为重要的.对此,各地政府在贯彻落实医疗卫生制度改革的过程中都进行了许多探索,理论界也提出不少有价值的建议,值得好好总结提炼.

3.建立健康保险的信息化管理体系

为了解决上述因信息、不对称而引起的道德风险问题,我们必须形成家庭医生、电子病历档案以及信息化管理的法律体系.建立家庭医生和病人病历档案制度,是美国健康保障体系的重要组成部分,而在法律上慢慢形成关于家庭医生和病历档案的一整套法律体系,确立各种管理机制,则是完善健康保险法制的重要任务.

4.控制医疗费用的过快上涨

探索消除健康保险中的道德风险、改变医疗费用持续上涨局面的立法措施,不仅是美国,也是世界各国都面临着的一个难题.美国学者在分析医疗费用持续上涨的原因时阐述道：一方面,在理想市场竞争环境中,虽然可以有不同的经济模式,但供求双方可以说是互相牵制的,买方对很敏感,而且有能力对抗卖方.但是在医疗保险市场扛,这种互相牵制和对的敏感,由于第三方（即政府或保险公司等买单者）的介入,在供方（医疗机构）和买方（患者,即投保者、被保险人）双方之间被消融掉了.这样,投保当事人对医疗保险的敏感度大大降低.由此,美国学界认为,在医疗保险领域,要控制日益上涨的医疗费用,政府的规制必不可少.