本站原创【摘 要 】近些年来,随着覆盖城乡的基本医疗保障制度的建立,我国居民基本医疗保险覆盖率已超过90%.在政府不断的增加对居民医疗保险补贴的同时,城乡居民医疗消费支出不断扩大,医疗费用也在不断增长.引起医疗费用上涨和居民实际医疗的支出增加的原因之一就是第三方付费支付制度的不完善.本文认为,在我国目前情况下,医疗保险支付方式的改革,是解决医疗费用增长过快,提高医疗保险制度效率的比较有效的措施.
【关 键 词 】医疗保险；支付方式；改革
截止2010年底,我国城乡居民基本医疗保险的覆盖率已经达到90%,基本上实现了“广覆盖”的目标.但是我们还要看到,由于目前基本医疗保险筹资水还有限,实际患病补偿还较低,基本医疗保险制度还处于“低水平”的运行状态.伴随着医疗保险制度的实施引致的城乡医疗需求的增加,医疗费用也在持续攀升.尽管我国政府已采取了许多行政调控措施,如实行医院分类管理、药品最高限价以及医药分离等,但效果并不理想.其中最重要的原因是我们现有医疗保障支付方式,形成了一种对供给方过度供给和需求方过度消费的激励,从而推动了医疗费用的上涨.因此,改革现有的医疗保险支付方式是遏制医疗费用上涨提高医疗保险效率的最根本和最有效的措施.
一、医疗保险支付方式的比较及制度基础分析
医疗保险的支付方式,是指医疗费用支付的途径和方法.不同的支付方式,会形成医疗服务的供给者、需求者以及医疗基金经营者之间不同的制约关系.从世界范围来看,医疗保险支付的方式主要有以下几种典型的形式：
(一)总额预算制
这是一种比较传统医疗保险支付方式,也是一种计划性较强的支付方式.这种支付方式就是由政府部门或保险机构与供方协商确定某一医疗卫生机构一定时期的总额,保险机构在支付供方费用时,不论供方实际发生费用多少都以预算作为支付的最高限额,卫生机构对参保病人提供规定的服务,并自主决定预算款项的使用.这种支付方式的优点是,一是医院的收入不能随服务量的增加和病人住院日延长而增加,对医院服务量方面有较强的预算约束,因而能有效的控制费用.二是由于事先确定的预算数额,并实行费用封顶,简单易行,且管理成本较低.但这种支付方式也存在着弊端,在一个预算期内,总额预算方式会刺激供方通过减少服务来降低成本,然而从长期来看,对成本控制的力度取决于对预算额度的制定方式,如果以上一个预算年度内的支出作为新一个年度预算指标,就会混淆了高效率的医院与低效率医院在资源利用方式的差别.同时,为了有效控制费用,医院会人为地控制住院率或缩短住院日,医疗的质量难以保证.因此,要提高总额预算制的效率,就必须根据医疗服务需求的变化来不断调整预算,即能够提供充足的预算以保证医疗服务的质量,又能够保证足够的预算压力促使医疗机构降低成本以提高医疗服务的效率.
总额预算制的实施,还必须要求有权威的机构来确定预算数额,以保证预算额度的硬性制约.这样既避免了讨价还价,也杜绝了随意变动.因此,这种制度比较适用于由政府提供的全民医疗保险和社会医疗保险的国家,世界上一些实施全民福利性的医疗保障的国家均采取这种医疗保障支付方式,如英国、德国等.
(二)按服务项目支付制
这是目前世界上许多国家普遍使用的一种后付制医疗保险支付方式.这种方式的实施,是由国家或全国性的医疗管制部门制定的指导性的医疗下,由医疗机构和医疗保险组织协商之后,确定医疗服务收费标准,医疗机构按照此标准提供医疗服务,保险机构按实际发生的医疗费用来支付.这种支付方式的特点是,医院收入同提供服务项目多少直接相关,医生行医行为不受约束,其好处是,能够提高医疗服务利用率和质量.但弊端是,不限定的按服务项目支付会激励医疗服务的过度使用,因为在医疗信息失衡和第三方付费的情况下,消费者是根据供方提供的信息来决定消费需求,经济利益的诱因会促使提供者增加服务量,出现“诱导需求”.即使实行控制,也会由于医疗机构转而通过分解服务和增加诊次的过度提供服务的行为达不到效果,医疗费用的上涨难以控制,卫生资源浪费现象严重.按服务项目支付制,比较适合于经济比较发达且社会和商业保险机构积累较多的国家.
(三)按人头付费制
这种方式是供方在固定的时期内,以预先支付每个入保者的保险费用来补偿其合同规定内的一切医疗费用,不在再另行收费.采取按人头支付医疗费用的形式最大好处是,能够从经济上刺激医疗服务的提供者降低成本来扩大收益与支出之间的差额.因为保险机构和医疗服务机构事先将人头费用确定下来,会促使供给方自觉采取费用控制措施.如疾病预防、开展健康教育、定期体检等活动,以期最大限度地降低发病率,减少费用开支.这种支付方式的弊端是,可能会诱导供给方选择低风险的入保者已降低服务费用,并限制所提供服务的数量和质量.
按人头付费的方式比较适合医疗管理能力较强的国家,它实施的基础是,费用支付机构要有足够的能力来监控医疗服务、同服务集团谈判、通过制定风险平衡计划来合理地确定人头保险费率等.同时,这种医疗保障的支付方式也适用于初级的医疗服务机构提供基本医疗的补偿方式.
(四)按病种付费制（DRG）
这种支付方式是根据国际上对疾病的分类方法,将住院病人疾病按诊断分类,再根据有无并发症及轻重程度来分组分级论价.这种付费方式的特点是医院收入与每个病例及其诊断有关,而与治疗这个病例的实际成本无关,从而激励医院为获得利润主动降低成本.同时也会使保险方对受保人的每次住院费用都有准确的预算,以平衡收支.这种方式的负面效应在于,可能促使供方愿意或选择接受那些在疾病分类中需要低费用的病人,或者将病人诊断为高费用病例种类归入医疗记录以增加补偿.
按病种付费方式实施的前提条件是,首先要求管理机构科学、合理、详细地设计病例的分组分级,这种分组分级越细越科学,越具有可操作性和效率.同时还需要供给方储存完备的医疗档案资料以供保险方监督,保险方与供给方要保持经常的信息流动,根据医疗技术的变化和新药品的出现,对病种补偿费用进行及时的调整.
综上所述,现有的医疗保险的支付方式中,没有一种是完美无缺的,各种方式既有优点又有缺点.其中按服务项目付费作为事后费用补偿方式,弊端更为明显,已趋于淘汰.其他几种方式作为预付制的不同形式,虽然代表了国际上医疗保险支付方式改革的趋势,但仍然解决不了医疗服务供给不足、重复入院、分解服务等弊端问题,形成这些问题的原因在于,所有这些支付方式都只是对医疗消耗的付费,而缺少对医疗机构效率和质量制约的付费方式,因而,医疗费用的上涨不可避免.各种医疗服用支付方式具体解决问题的效果见下表：
资料来源：WHO,2000 World Heath Report,P106,Tabje 5.3
二、我国现有的医疗保险支付方式及其弊端
我国从20世纪90年开始推行城镇医疗保险制度.医疗保障制度改革的最初动因是,在市场经济改革的大环境下,医疗服务收费已经成为医院收入的主要来源,但由于对医疗服务的需求方和供给方都缺少成本制约机制,医疗费用上涨过快,地方财政和企业负担甚重.改革最初是在“两江”（即江苏的镇江和江西的九江）搞试点,将原来以企业为单位筹集医疗保险经费的做法改为由单位与职工按工资的一定比例共同缴纳医疗保险费,建立属地管理的社会医疗保险基金.在医疗保险费用的支付上,我们采用比较接近于按服务项目支付的方式,并将这种付费方法与医疗机构的药品补偿机制相结合.此后,有些地区也采取的按病种支付的尝试,即DRGs-PPs的方式.这些医疗保险支付方式的改革,在一定程度上增强了医疗保险的抗风险能力,并强化了对需求方的成本制约措施.医疗保险改革引入了对需求成本的制约机制,在一定程度上减少了需求方过度使用医疗服务资源的“道德风险”,并且促进了医疗机构之间的竞争与市场化进程.
医疗保险费用的支付方式是医疗保险制度运行中的一个重要环节,不同的费用支付方式会影响医疗费用的开支、医疗资源的配置以及患者所得到的医疗服务质量.但是,迄今为止我国医疗体制改革,一直将着眼点放在需求方,而从未从根本上触及医疗服务供给方―医疗机构的经济补偿机制,即医疗保险支付方式.从而尚未建立起激励供给方更有效地利用医疗服务资源的内在激励机制.虽然在改革中采取了多种对需求方成本制约机制,但医疗费用的上涨趋势并未得到有效的遏制.
目前我国绝大多数医疗保险的支付仍然采取传统的“总额预付方式”.这种方式属预付制.即医疗保险机构根据投保人所选择的一所定点医院的总人数,再参照医保职工平均门诊就诊率和住院率以及门诊、住院的人均医疗费用,测算出预算期内医疗总费用,扣除不合理部分、个人自付费用,再考虑物价变动情况,给定点医疗机构下达费用预算总额,结余与超支由医保和医疗机构共组,结余大部分奖励给定点医疗机构,其余部分留在医保机构作为风险金,超支从医保风险中给予一定补助.此方式的特点是方便,容易调动医方工作积极性,被保险方可以获得及时服务；其缺陷是容易产生过度服务和诱导需求现象,费用控制力度较弱.
目前我国各地的主要的基本医疗保险（城市职工、城市居民、新型农村合作医疗）大多数采取的是总额预算制,这种支付方式的最大弊端很难控制医疗费用的上涨.因为后付制方式使得医患双方费用意识淡薄,无法形成费用控制机制.这必然造成有限的医疗保险资金低效率使用的局面.医疗保险支付方式必须从后付制向以预付制为主的复合式转变.
各国经验表明,按服务项目付费的后付制方式对医疗服务提供者产生经济激励作用而不是经济约束作用,难以有效控制医疗费用.研究结果表明,各国卫生总费用增长的12%是由于按服务项目付费方式所造成.与此相反,预付制方式可通过制定预付标准控制总支出,并通过预算约束强迫提供者承担经济风险,自觉规范医疗服务提供行为.同时,预付制为医疗服务提供者提供了一笔稳定的周转资金,将医疗保险费用的使用和管理权交给医院和医生,利用经济利益机制,调动医院和医生合理使用资源的积极性,既有利于控制费用,又有利于保证服务质量.研究表明,各种预付制方式包括按病种付费（包括DRG）、按人头付费、总额预付等,其费用控制效果均高于后付制方式.实行总额预付制的英国、德国、法国、加拿大、瑞典等国卫生总费用占国民生产总值的比例比较稳定.美国老年医疗保健制度实行按病种付费特别是实行DRG5年后,65岁以上老人年住院率每年下降2.5%,平均住院天数从10.2天缩短为8.9天.按人头付费与按服务项目付费相比,人均卫生费用下降10%到40%,住院率下降25%到45%.
三、医疗保险支付方式的改革的建议
纵观各国医疗保险制度的改革,其成功的经验表明,医疗费用控制的关键并不在于医疗服务的需求方,而在于供给方.但供给方支付方式的选择的难度远远高于需求方支付方式.尽管如此,从医疗费用有效控制的角度和提高医疗效率的角度,我们都应该将医疗保险支付方式的改革转到供给方面来.为了提高效率和质量,促进供给方间的竞争是补偿方式改革的重要目标之一.根据国内外的经验、教训,以及我国目前的情况,我们认为,我国应选择以供给方支付方式为主的综合地、多元化的医疗保险支付方式.因为综合性的支付方式适合我国目前医疗服务的多样化和医疗保障体制的多元化.但为了提高医疗机构的效率和医疗费用的控制的效果,要建立以供给方支付为主的支付体系.具体来说应实施三种医疗保险的支付方式：
1.对于初级的基本的医疗服务机构,即社区医疗服务和乡村医疗服务可采取按人头付费的方式.因为这种支付方式,对保证医疗服务的可及性,扩大医疗服务的覆盖率,进而增进全民健康水平的提高具有重要的作用.
2.对于特殊疑难病症也可采用服务付费的方法.这种付费方法虽然对医疗费用上涨控制效果较差,但对医疗诊治的效果较好,对提高医疗服务的效率具有重要的作用,我国现在医疗服务要解决的主要问题是提高全民医疗服务的可及性,即解决医疗服务的覆盖率,因此,这种支付方法要严格控制在一定的比例范围内.
3.对于诊断明确、治疗方法相对固定的大多数病种要实行按病种付费的方式,即DRGs方式.这种方法要求将诊断出的常见病,根据种类和程度划分为若干组别,再对照医疗产品和服务的单价确定相关每一组疾病的费用,按这一费用向医疗机构支付.按病种支付应该成为我国今后医疗保险主要的支付方式.它对于医疗费用的控制和医疗服务水平的提高都具有重要的作用.北京市已决定从08年第四季度开始对医疗保险实行按病种付费制度,将病种划分为500～600个诊断相关组,分组确定所相关的费用,并据此建立对医疗机构的补偿机制.