本站原创近年来,随着医疗制度改革的逐渐深入,各保险公司在发挥商业健康保险补充作用方面作了很多努力.目前,全国商业健康保险产品已近200个,保费收入达到100多亿元.健康保险产品不仅数量大幅增加,而且在保障范围上也有明显突破.然而这与近13亿居民对健康保障的迫切需求相比,仍有不小的差距.不少消费者感到,现有的社会基本医疗保险保障低,商业医疗保险产品不“解渴”,看病仍是生活中最沉重的负担之一.其原因：
从市场上看,健康险种结构比较单一,缺少针对性.在购买方式上,仅有重大疾病、防癌保险等主险可以单独投保,而住院医疗、意外伤害医疗等大多为附加险种,消费者必须购买某种寿险产品方可投保这些医疗保险,无形中加重了消费者的负担.在赔付方式上,大多为定额给付型,社会公众迫切需要的费用报销型险种较为短缺.此外,健康保险存在费率高、保障金额低的问题,大多数产品与社会基本医疗保险的保障水平雷同,使有社会医疗保险的人不想再买商业保险,而没有社会医疗保险的人买商业保险,一旦发生大病,保险公司的赔付还是不足以支付医疗费用.
从保险公司内部来看,健康保险是保险公司的管理难点之一,面临来自保险人和医疗机构两方面的道德风险.在被保险人方面,主要是冒名顶替的问题,“一人投保、全家吃药”的现象十分严重,无病挂床住院、串通医生伪造病历和带病投保的现象也相当普遍.由于一般都是先看病,后索赔,所以保险公司无法监控整个治疗过程,也就难以防范被保险人的医疗欺诈行为.在医疗机构方面,经济利益吸引医院和医生对患者提供昂贵的或不必要的医疗服务,使医疗成本提高.如果这些费用都由保险公司“买单”的话,保险公司肯定无法承受.目前,我国的健康险已出现大面积亏损.
因此,加快发展商业健康保险,必须从深化改革入手：
一、保险公司要积极配合社会保障体制、医疗体制改革.要加强与社会保障部门的沟通协作,积极参与开办企业年金、医疗等企业补充保险,逐步完善社会保障体系,提高全社会的保障水平.当前,要下气力把健康险向农村延伸,积极介入合作医疗并参与农村合作医疗制度改革试点,落实保险服务“三农”的具体措施.
二、根据市场需求改革和创新管理体制.重点研究管理式医疗保险和第三方管理健康保险,适时推动成立专业健康保险公司,提高风险管理和整体经营水平.
三、加快医疗保险制度配套改革.使保险公司可以参股、控股医院,形成风险共担、利益共享的合作机制,有效监控医疗行为,打破被保险人只能在一家健康保险定点医院就诊的限制,激活医院间竞争机制,由相关部门制定各类疾病的住院天数、医疗费用的基本标准.在这方面,国外的一些做法值得借鉴.一种做法是保险公司按“人头”向定点医院付费.保险公司付给医院的费用,只与来此就医的被保险人的人数有关,而与疾病种类、医疗设备和医疗方式无关,这样可以有效地解决医院在诊治过程中抬高费用、滥用医疗资源的弊端.还有一种是美国的DRG系统,保险公司按照标准化的诊疗体系来向医院定价付费.这个系统将所有疾病分成486种,当医院确诊被保险人所患疾病是486种疾病之一后,保险公司就按这种疾病的标准治疗费用向医院付费.
这样,医生多开药、大检查等造成的“虚高”医疗成本将得到有效抑制.
四、加大产品创新力度,开发健康保险新品种.在险种开发方面,准确进行市场细分,提供与不同消费群体的健康保障需求相适应的产品,对于低收入、无保障的人群,如广大农村人口和城镇部分特困人群等,提供低、宽范围、低保障的险种；对于享有基本医疗保障的人群,提供低、窄范围、高保障的险种；对于较富裕的年轻群体,提供与保障程度比例适中、保障期限长、保障范围有针对性的险种；对于高收入的中年群体,提供高价位、保障全面的保险产品.在产品推出顺序方面,应优先推出风险较易控制的险种,以团体补充医疗保险、短期健康险、定额给付型险种等业务为突破口,并可辅之以具有附加值的保险产品和服务项目,如开发“医疗保险救助卡”等,减少一些诸如门诊医疗保险等费用报销型险种的开发和推广.当保险公司风险控制能力达到一定水平时,再逐步扩大责任范围,增加费用报销型险种的供给和提高赔付限额等.待时机成熟后,再适时推出一些老人护理保险、长期住院保险等新型险种.
五、国家应出台税收优惠政策支持商业健康保险发展,鼓励企业和个人投资健康保障.如可以借鉴国外的一些经验,允许企业购买补充医疗保险费在工资总额一定比例内可直接列入成本,居民个人购买健康保险的支出可减免所得税等等.