医疗保险基金风险的防范

摘 要 ：随着医疗保障制度的不断发展,医保市级统筹进程加快,不断扩容的医保基金面临着更加复杂多样的风险,基金风险防范工作成为各级医保基金管理部门的重要任务.笔者以所在地市城镇职工基本医疗保险为例,浅析医疗保险提高统筹层次后基金风险的特点及防范对策.

关 键 词 ：医保基金 风险防范 对策

一、市级统筹后医保基金财务管理的特点

医疗保险市级统筹后,基金财务管理采取“统收统支”管理模式.基金的“统收统支”模式是：区县经办机构财务核算功能不变,取消区县原有的基金财政专户,保留其基金收、支基本户,区县经办机构征缴的基金在其收入户汇集后,统一上缴、纳入市级财政专户管理；区县基金支付：由区县财务填报基金支付申请,报市级财务汇集、审核后,统一由市级经办机构从医保基金财政专户申请全市的医疗待遇支付用款额度.医保基金管理的“统收统支”模式,改变了医保基金管理中存在多个财政专户共同管理基金的模式,将区县医保财政专户沉淀的资金在全市范围内统一调度使用,提高了医保基金的使用效率和基金抵御风险的能力,充分发挥医疗保险大数法则优势,更好的保障广大参保人员的医保权益.

医保市级统筹后,医保基金管理具有政策体系复杂,受益人群范围广泛,基金管理涉及部门增多,风险点复杂多样,风险识别难度大等特点,医保基金风险的特点决定了基金风险管理任务的艰巨性.但在基金管理过程中的风险也是有规可循的,不外是涉及基金的筹集、支付、监督三大环节,牢抓基金管理关键环节,进行风险因素分析,并“对症下药”,才能有效防范基金风险.

二、市级统筹后医保基金风险因素分析

(一)分级管理的运行体系是基金风险产生的体制因素

医疗保险市级统筹是在原有市级、县级分别统筹的基础上提升的结果.这种统筹模式主要解决了制度层面的统筹,基金的财务管理依然实行市、县分级运行,各级经办机构的财务均对属地内基金的收支进行核算.基金纳入市级财政专户统一管理的模式,一是会弱化区县财政对其境内参保人员基金收不抵支风险的兜底责任.二是市级直接管理的基金量加大,基金风险管理的难度会加大.三是会加大赤字运行的区县对市级的依赖；有基金结余的区县,因为失去对基金结余的自由调度权,这势必影响到区县工作的积极性.容易造成地区间新的不平衡,导致区县对基金风险的自控意识降低,可能在基金收、支等环节存在政策执行不严,疏于管理等现象,容易形成基金收不抵支风险.

(二)政策标准的不完善是基金风险存在的制度因素

《社会保险法》是医保管理工作的依据,使医疗保险基金的征缴、给付和监督经办工作都有法可依.但是,由于医保覆盖面广、参保人群多的特点决定医疗保险政策体系复杂.比如：医保征缴政策中有针对困难企业、破产倒闭企业以及灵活就业人员和正常参保企业的不同参保政策；医保待遇支付政策有：住院待遇结算政策、慢性病门诊待遇结算政策,有针对境内定点医疗机构的结算政策、还有省内联网结算异地医院的结算政策等.医疗保险政策标准的多样性和复杂性是由医疗保险的保障范围、目标以及医疗行业的行业特点决定的,这必然会给医疗保险基金的管理带来风险.

(三)财务管理能力薄弱是基金风险存在的内在因素

市级统筹后,全市医保基金财务管理都存在专业财务人员少、业务能力与财务管理需求不匹配等问题,导致财务信息质量不高,无法为基金风险管理提供真实、有效的数据支持,容易形成基金风险管理漏洞.薄弱的财务管理能力已成为基金风险产生的内在因素.

三、医疗保险基金风险的防范对策

(一)建立基金风险管理的责任分担机制

医保市级统筹前,各级经办机构作为医保基金风险管理的第一责任人,都能各负其责的管好自己辖区的“一亩三分地”.医保市级统筹基金管理权限上划后,基金管理中会出现“吃大锅饭、搭便车”的现象,为防止影响基金征收、使用效率,应在全市建立基金风险管理的责任分担机制.市级财务应通过内部往来科目核算区县经办机构征缴、支付的医保基金量,定期对区县基金收、支进行比对,分析基金结余情况；对未完成基金征缴任务、同级财政配套资金不到账的区县,采取暂缓拨付其待遇支付申请资金,督促其完成相应的工作.建立基金风险管理与经办机构责任联系的机制,防范医保基金市级统筹后分级管理的风险.

(二)加强基金支付环节管理,防范医保基金分级运行的支付风险

医保基金支付环节中的风险是基金风险管理工作的核心环节,市级统筹后,要加强支付环节的管理.一是建立覆盖全市的业务经办信息平台,真正实现医保市级统筹的政策统一、经办规范,尽可能的限制基层决策的自由裁量权,减少经办工作的随意性.避免地区间的不平衡,确保基金支付环节的公平性；二是依托信息系统,形成全市范围内所有经办业务可以追根溯源的数据库和经办资料完整保存的档案库,明确支付经办责任,真正实现医保经办的规范管理、科学管理,以降低基金支付环节的风险.

(三)加强财务人员业务能力培训,提升基金财务管理水平

医保市级统筹后,市级经办机构针对基金财务管理中存在的问题,通过举办培训和专题讲座等活动,对区县财务人员进行培训,规范基金核算方法,明确界定核算范围和内容,提高财务人员的业务水平,确保基金财务信息质量,为基金风险管理决策提供真实、科学的数据支持.

(四)完善基金内外监督制度防范基金运行风险

一是建立监察、纠风、劳动及委托第三方介入的监管机制,加强基金的行政监督.二是聘请医疗保险社会监督员,鼓励参保群众对看病就医过程中遇到的违规违法行为投诉,不断规范定点医疗机构的医疗行为.三是结合医保基金运行的特点,建立不相容岗位控制、会计系统控制等内部控制制度,防范基金的经办风险.