本站原创摘 要 ：确保医疗保险基金的运行安全于医疗保障制度的健康发展甚至整个社会保障制度的意义是不言而喻的.当前国内医疗保险基金管理在制度建立、医疗保险费用征缴、开支、监管等诸方面都有不完善之处,本文就我国医疗保险基金管理中存在的问题分析深层次原因并试图提出相应的对策.
关 键 词 ：医疗保险；基金；管理
医疗保险制度从建立到不断完善至今已走过了十多年历程,我国已经基本建立起与现阶段经济发展水平相适应的基本医疗保险体系,随着医疗保险制度改革的不断深入,医疗保险基金管理中的问题日益显现,如何保证医保基金安全有效地运行,已成为医疗保险改革与发展所面临的一个亟待解决的重要课题.
一、现状分析
(一)资金筹集不到位
1.参保率偏低,不缴保费、拖欠保费现象严重
很多人对于医疗保险缴费的重要性存在认识不足,用人单位基于自身利益,不对职工投保医疗保险,按照最低工资标准或者少报职工实际工资的方式,压低缴费基数,少缴医疗保险费用；而有些职工也希望通过工资形式增加收入,不要求企业为自己缴纳医疗保险.
2.社会老龄化趋势比较突出
自实行医疗保险制度改革以来,参保人员已基本覆盖至广大企业职工和灵活从业人员,但从实际来看,参保人员老龄化的速度明显比社会保险覆盖面的扩大和基金总量增长的速度快,基金运行风险凸现；二是赡养比例失衡.苏北某县调查表明,2007年赡养系数为4.47比1；2009年已达2.97比1,已超出了4比1的赡养系数理论警戒线,基金结余率仅为4%.
(二)医保费用运作不合理
1、老年人群体医保费用支出系数严重倒挂现象严重.有资料表明,60岁以上老年群体的医疗费通常是30岁以下年轻人的2.8倍以上,而且部分老年人还存在多种疾病缠身的情况.
2、就医观念的转变使医疗费用支出增长.随着现代医疗水平、医疗技术的不断提高,老年人对自身的保健也从原来单纯治疗型向消费型转变,有的病情用国产药治疗就完全满足需要,却要医生为其使用进口药,使医疗费用数十倍的增长.
(三)监管系统欠缺,骗取医保现象严重
部分定点医疗机构片面追求自身的经济利益,采取不正当手段骗取医保基金,造成基金大量流失；更有医生与患者合谋,套取医保基金.个别医务人员为帮助患者套取药品,将“目录外”药品改为“目录内”药品套取药品；以药易物,骗取基金套现；有的参保职工受物质利益等影响,弄虚作假,采取挂床住院形式,恶意透支费用；也有的患者故意延长住院时间,重复检查治疗,造成医疗基金流失.诸多现象不一而足,已经到了亟待解决的时候.
二、原因分析
（一）体制构建不完善.制度设计不完善降低了医疗保险基金的支付能力.就目前来说,我国医疗保险还没国家层面的立法,导致管理部门在监管等环节缺少一些必要的强制措施.在参保制度设计上,我国部分地区未规定强制参保,参保人有选择的权利,导致身体健康状况好的人不参保,身体健康状况不好的人积极参保.这样,一方面造成医疗保险覆盖面小,基金收入减少；另一方面,又造成患者多,基金支出多,医保基金收支差额逐年加大.
（二）医疗服务方面.一方面医生与患者双方作为医疗保险的参与主体,是理性的经济利益追逐者,在医治和就医过程中,会追求自身利益的最大化.二是为了达到效用最大化的目的,医、患双方会达成默契,形成利益共同体,公费药品、项目占总医疗费比例过高,甚至以药易药,导致与医疗保险管理部门进行博弈,提高了医疗保险基金监管难度,增加了医疗保险基金支付压力.
（三）信息管理方面.一些偏远地区还没有做到业务处理完全信息化,资源数据库未能有效建立,医疗保险费用支出的监控水平不够高,完善的防监用、反欺诈的预警系统还没有建立,对合理控制基本医疗费用增长、减少基金浪费难以提供技术支持.
三、对策探究
我国医疗保险制度运行到现在,通过城镇职工医保多年的实践,基础好,有利因素很多,积累了丰富的经验,运行、驾驭能力进一步增强,新医改摒弃过度市场化,回归公益本性,使群众看到了新希望.
(一)建立完善的医疗保险基金管理制度
在面对医疗保险管理制度不健全,法律体系缺失的难题上,必须要在在坚持整体医疗保障制度体系建设统一性、规范性的基础上,建立保障水平多层次、管理办法灵活的多种保障方式.一是以法律的形式规定医保机构的职责与义务等配套政策,做到与基本医疗保险政策同步实施.二是通过政策的完善与措施的调整来增加基金的有效供应,扩大总量,平抑基金运行风险.三是改革医疗保险基金支付模式,确保医疗保险基金按照良性轨道运行.
(二)扩大医疗保险征缴面
要解决医疗保险待遇低、基金风险问题,必须提高统筹层次,实行市级统筹.若实行市级统筹,由若干个统筹地区变为1个,势必扩大覆盖范围,以“低水平,广覆盖”的原则,增加基金可用总量,充分体现大数法则的特点,保障能力进一步增强,基金抗风险能力随之增加,保证统筹基金正常有效运行.
(三)完善和健全医疗监督管理机制
首先,医疗保险基金的核算要执行社会保险财务、会计制度,并要加强日常的财务管理和会计核算,尤其要建立健全与财务部门的对账制度,通过对账,发生问题及时纠正,形成完善的“双向”监督机制,防止发生医疗保险基金的挤占挪用现象.其次,严格基金支出管理,规范基金支出行为.最后,加强审计监督,实行动态的强化管理,定期不定期对基金收入、支出情况进行监督检查.
(四)加强医疗服务管理
1.加强协议管理,通过细化协议内容,将管理项目细化、具体化,操作性强.
2、逐步建立信用等级制度,对协议执行情况好、管理工作不到位的、信用等级差的,要从严进行审核监督,问题特别严重的取消其定点资格.
3、是控制自费药品、项目的使用.要健全使用医保目录内药品、项目审批程序,建立“医、患、管”三方控制机制,严格控制医保费用.
总之,影响医保基金安全的原因是很多方面的,我们应该从整体、系统、出发,深入研究,全面综合分析,从中选择适宜的方法、措施,实现医疗保险基金管理健康发展.（作者单位：江苏省射阳县医疗保险基金中心）