本站原创[摘 要]在我国,社会医疗保险中的道德风险问题一直表现得非常突出,医生和患者为了各自利益的最大化而过度提供或过度索取医疗服务,造成了医疗费用不合理的大幅度增长,也带来了医疗资源的大量浪费,同时还恶化了医患关系、降低了社会诚信水平.本文详细分析和论证了社会医疗保险中的道德风险,并提出了防范社会医疗保险中道德风险问题产生的对策.
[关 键 词 ]社会医疗保 险道德风险 防范
一、引言
在医疗保险领域,道德风险是指一方为追求自身利益的最大化而损害他人利益的行为.在社会医疗保险中,道德风险是指由于社会医疗保脸的提供,医疗服务的提供方和需求方利用信息优势所采取的导致社会医疗保险费用不合理增长的机会主义行为.社会医疗保险中的道德风险源于医疗保险制度本身,由于社会医疗保险制度的提供,采用的是第三方付费的方式,使得参保人和医疗机构在交易过程中的感受都是“免费”或“打折”的,从而减少了双方躲避和防范风险的动力,增加双方过度利用医疗服务的动机和激励机制,就产生了道德风险问题.这种道德风险的存在导致了医疗资源的过度浪费,即医疗服务带来的边际收益低于其边际成本,使医疗保险费用脱离它所提供的医疗保障水平而不受约束地恶性膨胀,社会有关方面将不得不承担巨额的与所维持的健康水平不相称的医疗费用,从而占用了本可用于其他方面的稀缺资源,使这种医疗保障成为社会的沉重负担.其结局是要么使最需要得到救助的人群越来越承担不起医疗费用而被迫退出医疗保险,要么使所有参保者得不到应有的医疗服务水平,最终造成既无效率又无公平的严重后果.
二、道德风险产生的原因
2.1参保人的道德风险产生的原因
参加社会基本医疗保险后,患者就诊时不需要自己付费或付费很少,部分患者会提出要求给予过度检查及选择昂贵治疗方案.在“第三方付费”的体制下,“过度消费”的心理倾向很普遍,人们普遍存在着一种“多多益普瑚消费动机.许多患者会提出一些不合理的要求.在许多情况下,治疗方案的选择可以有多种,使用其中任何一种治疗方案都可以使患者恢复健康,而使用何种方案取决于医生的偏好和患者个人的意愿,在提供社会医疗保险的条件下,患者相互之间存在攀比心理,使用低成本方案治疗的患者会觉得自己吃亏,因此往往会放弃“便宜”的治疗方案而选择“昂贵”的治疗方案,出现医疗费用不合理增长的现象,从而影响医疗保险机构的成本控制.
2.2医疗机构的道德风险产生的原因
2.2.1疾病治疗的不确定性
疾病治疗的不确定性包括患者的个体差异性、治疗手段的不确定性和治疗结果的不确定性.由于疾病治疗的不确定性.在诊断不明确的情况下,为了减少医疗技术事故风险,最大限度地减少自身的损失,医生往往建议患者做“高、精、尖”医疗设备的检查.同时,由于个体差异的存在,医生往往采取不同的治疗手段,而同样的治疗手段,也可能产生不同的治疗效果.这就使得医疗服务的与质量难以比较,患者难以获得有关疾病治疗的充分信息.并且医院和医生的收入与其所提供的医疗服务数量相联系时,在利益驱动下,开大处方、小病大医等就成了一种必然出现的现象.由于医疗行业的特殊性,通过更换不同剂量的药品,提高用药档次,将过去价廉、疗效高、实用的药品变为昂贵的药品.这就是所谓的医疗服务领域鲋“萨伊定律”：医疗供给创造医疗需求.这也易使医生产生短期行为,只重自身利益,而忽视了所应该承担的社会责任.
2.2.2以药养医的补偿机制
一方面,医疗服务相对较低而药品的相对较高,财政差额拨款对医院的补偿与医院作为事业单位提供公共医疗服务所需的资金之间相差悬殊,缺口巨大；另一方面,我国目前的医疗补偿机制是由药品收入、医疗服务、财政补贴和税收优惠构成,国家允许医院将药品收入的15％～20％进行提成.由于用药利益与医院经济利益一致,而医生的个人收入往往与医生为医院创造的经济收入相挂钩,医生、医院可以从多卖药中获利,又因多卖药而从药业得到回扣,这样,医疗机构为了生存和给职工谋福利,必然提供过度的医疗服务,医生、医院通过开大处方、用高价药及设备获取经济利益,造成了资源的极大浪费,形成了以药养医的畸形医疗服务体系.
2.3医疗卫生体制造成的道德风险
2.3.1医疗补偿机制不完善
政府对医院补贴所占比重逐年减少,从1983年的24％下降到2002年8％的.同时政府又要降低医疗机构药品、批零差率,医院既要完成政府下达的各项公益性任务,又要承担筹集资金的职能,这就从机制上引导医院走向了市场.医院为了生存发展必然会想方设法从患者那里谋取利益,这是医院与政府博弈的必然结果.
2.3.2医疗制度不完善
具体表现为“以药养医”现象.按政策规定,医院有药品加成10％的空间.这就促使医疗服务的提供者(医院)可以依靠销售药品实现自己的生存和发展.一旦医务人员的收入与开出药品价值的多少相联系或医生的工资奖金与医院的经济收入挂钩,想方设法从病人身上创收就成了医生的本能选择.
三、道德风险的防范
3.1对参保人的防范措施
3.1.1基本医疗保险实行全民覆盖
当前,我国应取消二元社会,不应像现在这样搞城乡二元化的社会管治,通过户籍管理制度强化社会等级身份等歧视性的制度,应扩大医疗保险的覆盖范围,真正实现广覆盖.如果全社会中每个公民都享有基本的卫生医疗保健,根本就不可能也不会出现中国特有的一人生病,全家吃药,用别人的医疗保险卡来冒名顶替的现象.因此,国家应强制无论从事何种职业均应参加基本医疗保险,不允许“想保就保,不想保就不保”的现象.
3.1.2适当提高医疗保险自负的比例
提高医疗费用的个人支付比例,可以鼓励参保患者参与成本管理,监督医疗供方道德风险并防止其与医生合谋.但是,患者消费也必须通过医生的配合才能实现.由此可见,这种作用是非常有限的.所以,此种方法必须与其它方法配合使用.
3.2医疗服务机构道德风险的防范与控制
3.2.1行使对医疗机构的检查权
医疗保险机构要定期对病人的付赞单据对照病历、处方等进行核对检查.要建立和加强医疗服务质量的评审和鉴度.社会医疗保险机构、企业和病人对医院服务质量、费用等有权进行监督『包括对不合理的医疗服务拒绝支付医药费.索取赔偿直至解除医疗保险合同.也可以参照商业保险的做法,即在病人住院后的规定时间内,必须向医疗保险机构报案,否则,医疗费用将要被保险机构扣除一定的比例,医疗保险机构则应及时派人员到医院进行实地检查,予以核实.在患者治疗过程还应不定期进行巡查.
3.2.2切断“以药养医”的渠道
政府及有关管理机构应该加大药品市场改革力度.一方面,加大医药产品生产结构的改革,规定医疗机构采取招标采购,提高采购的透明度,避免众厂家竞相向医疗机构推销药品及暗地给付医生回扣,而导致医药严重偏离成本；另一方面,可以借鉴国外经验,实行医药分离,即医生只拥有处方权,医院只提供诊疗服务,除各有急救所需药品外,不能直接向患者出售药品,患者凭医生的处方在定点药店购买药品.在这样的情况下,由于医院和医生不直接涉及药品利益,可以有效地遏制医药费用的大量增加.
3.3改革现行的医疗卫生体制
3.3.1改革药品生产和流通模式
药品由药品生产企业流通到消费者身上时,是通过层层加价的方式进行的.我国生产药品的企业有5千多家,存在药品生产企业重复建设多、规模小、水平低,竞争激烈,药品超额利润多数被药品经销商所赚取,企业在销售领域投入的经费过大,销售成本过高,不利于企业的长远发展.因此,应该改革药品生产和流通模式,对现有的药品生产企业进行兼并,减少企业数量,提高规模生产能力,并实行由药品生产企业直接参与投标,减少中间环节.也可以采取药店直接由医疗保险机构经营,药品生产企业只需要通过竟标的方式与社会医疗保险定点药店之间产生业务往来,有利于企业的长远发展.
3.3.2提高国家在卫生费用方面的投入
尽管卫生费用的总额增长较快,但卫生事业本身的发展却赶不上国民经济的发展速度.且这种增长是在国家投入不断减少,个人支出不断增长,个人在卫生费用支出所占的比重不断扩大的情况下实现的.只要多数百姓自费就医,看病贵就永远是制度难解之痛：只要多数医院还要直接向病人赚取维持运转的费用,看病贵就是社会挥之不去的阴霾.不从根本上改革现行的医疗卫生筹资机制,不从分配制度上兑现宪法的承诺,看病难、看病贵的问题就会一直持续下去.因此,提高国家对卫生事业的投入是根本.