商业医疗保险中的道德风险

[摘 要 ]作为补充医疗保险制度的商业医疗保险,面对市场需求并未能充分发挥出其应有的作用,主要原因来自于商业医疗保险中的道德风险问题.本文从医疗服务机构、投保人两个角度分析了存在于我国商业医疗保险中的道德风险,并尝试着提出了几点防范风险的对策,期望能对我国商业医疗保险的发展有所帮助.

[关 键 词 ]商业医疗保险；道德风险；管理型医疗保险

一、道德风险制约我国商业医疗保险的发展

我国人口老龄化的趋势以及医疗费用的逐年上涨,对个人、家庭和社会造成了巨大的经济压力,激发了社会对健康保险的强烈需求.有关调查显示,在未来的3年里,49.9%的城市居民有购买商业保险的意愿,其中,预期购买医疗保险的比例达76%.但是,一方面,保险公司不能提供令消费者满意的险种；另一方面,保险公司又承受着巨大的风险.我国商业医疗保险未能充分发挥应有的作用,而道德风险恰恰是制约商业医疗保险发展的主要原因.

道德风险是指买卖双方在达成契约之后,在信息不对称的状态下,处于信息优势的一方利用自己的信息优势加大不利于另一方的结果出现的概率.在商业医疗保险领域,从不同参与者的角度而言,道德风险又可分解为来自医疗服务机构的道德风险和来自投保人的道德风险.

二、两个角度分析商业医疗保险中的道德风险

(一)医疗服务机构角度

医疗保险的核心是医疗行为,由于医疗行为的特殊性,医疗服务机构在整个医保关系中处于关键地位,聚集了问题的大部分矛盾.医疗服务机构,其最大的诚信是提供合理有效的医疗服务及产品,保障患者的健康权益.医疗保险机构则通过与医疗服务机构订立基本医疗保险合同,使医疗服务机构在享受相关权益的同时履行相关义务.但在实际操作中,由于制度机制的不健全,医疗服务机构存在明显的道德风险问题.

由于医疗服务的专业性极强,患者缺乏对医疗产品和服务准确判断的能力,造成医患双方信息的不对称,加上医疗产品和服务的弹性极小,医疗服务机构基本上处于垄断者的强势地位,而患者则处在无能为力的尴尬境地,这些成了医疗服务机构滋生道德风险和逆向选择的温床.

不同的费用支付方式可以诱导不同的道德风险,目前还没有公认特别有效的费用支付方式.在按项目支付方式下,医疗服务机构可以利用其专业性诱导需求,提供过度服务,如引导患者过度使用高档诊疗设备,与患者合谋套取保险金等；在总额预付支付方式下,则容易出现医疗服务提供不足的问题；在按病种付费支付方式下,医疗服务机构则可能通过病种升级来赚取医疗保险金.

(二)投保人角度

投保人最大的诚信是不因参加保险而过度消费健康,在发生保险事故后能合理消费医疗服务.投保人在医疗服务机构与患者的关系中处于信息弱势地位,而在投保人与医疗保险机构的关系中却处于信息强势地位.商业医疗保险保障的是投保人的健康,但是健康信息属于个人私有,医疗保险机构很难获知或者即使获知也需要相当高昂的成本,这种天然的信息不对称很容易导致投保人的隐藏行动,引发逆向选择和道德风险.

过度需求.由于存在第三方付费,投保人极易发生过度需求行为,自觉或不自觉地倾向于提高医疗消费水平,扩大医疗保险费用支出,从而造成医疗资源的浪费.实际上,患者的过度需求和医院的过度服务常常结合起来,即所谓“医患合谋”,共同算计统筹基金这块“唐僧肉”.

三、商业医疗保险道德风险的防范

(一)加强保险公司内部的规范业务管理,提高道德风险防范能力

１、加强承保环节的管理

承保是保险经营环节中的重要一环,承保质量的高低直接影响保险公司的经营稳定性.首先,保险从业人员必须具备相当的专业知识,通过一定的资格考试才可上岗；其次,要建立完善业务质量的考核制度,人的收益要与保单持续率、退保率、短期内死亡、伤残、重大疾病赔付率等相挂钩；最后,对违背人管理规定的人应严格处罚,如辞退、在行业内部网上公告、终身取消其保险人资格等.从而杜绝投保逆向选择、防范道德风险的发生.

２、建立与营销机制相配套的风险核保机制

核保旨在对保险标的进行评估和分类,把好承保关,拒绝不可保风险,并确定承保可保风险的合理费率和条件,维护保险经营的财务稳定性.客观上要求核保部门成立专门的资料搜集中心,运用现代电脑通讯等加强同各方的信息交流；核保人员还应对投保人的投保历史、保险经历、财务状况、损失记录、职业环境、信用程度等加以关注,做出准确的核保结论；设计科学规范的核保标准和核保流程,减小核保人员在工作过程中的行为不确定因素；建立核保人员考核考评体系,建立责任人责任追究制度,根据核保人员的情况,进行不同层次的培训,提高核保人员的从业素质和专业技术水平,实行动态核保权限的授权.

３、加强理赔环节的风险控制机制,杜绝道德风险的产生

道德风险的潜在性使理赔环节也应具备风险防范的功能.理赔工作应当确立风险控制目标,不断追求高品质的理赔服务.

(二)对投保人道德风险的防范

投保人的道德风险,会产生额外的医疗服务需求,造成医疗资源的浪费.为有效控制因过度需求造成的医疗费用过快增长,可让投保人负担一部分医疗费用,增加投保人的费用意识和需求弹性,减少道德风险.

(三)加强对医疗服务机构道德风险的防范

在所有导致医疗费用上涨的因素中,医疗服务机构的道德风险是最重要的因素.医疗保险费用的支付方式从付费的时间上来看,可分为预付制和后付制.虽然预付制可以降低医疗服务机构的道德风险,但也有不足.另外保险公司通过对医疗服务机构提供给病人的医疗服务的审查,可以减少保险公司与医疗服务机构二者之间的信息不对称程度,增加对医疗服务机构提供医疗服务全过程的了解,在一定程度上抑制医疗服务机构道德风险的产生.

(四)将买单式医疗保险改为管理型医疗保险

买单式医疗保险模式是我国商业医疗保险目前采用的经营模式.所谓买单式医疗保险就是投保人向保险公司缴纳保险费后被保险人到医疗服务提供者那里接受医疗服务,医疗服务提供者按照提供的医疗服务收费,被保险人付费后用付费凭据到保险公司那里报销索赔,保险公司间接地按照医疗服务提供者的服务进行付费.买单式医疗保险模式导致医疗服务和保险服务是两个独立的过程,保险公司作为支付医疗费用的第三方,仅仅参与了保险服务,没有介入医疗服务,导致道德风险的控制无法得到医疗机构的配合.因此,现有的买单式医疗保险模式是导致保险公司难以控制道德风险的根本原因.

管理型医疗是把医疗服务的提供与提供医疗服务所需资金的供给结合起来的一种系统,通过保险公司参股医院或投资医院及医疗费用包干模式将保险公司和医疗机构形成利益共同体,就可以最大程度地避免被保险人被动受制于医院、医院与被保险人合谋的道德风险.管理型医疗保险是一种集医疗服务提供和经费管理为一体的医疗保险模式,具体做法是将投保人交纳给保险公司的保费的一定比例预先支付给医院,然后由医院完全承担被保险人的健康风险,医疗费用超支的部分由医院自己承担,赢余归医院所有,从而达到控制医疗费用的目的.