本站原创今年全国“”上,全国政协委员周琪提交《关于将乡镇卫生院列为全额拨款事业单位的建议》的提案,指出在乡镇卫生院人员工资发放必须靠医疗收入为主的运行模式下,医护人员很难完全站在患者角度,为患者节省开支,导致农民“看病难、看病贵”问题得不到根本解决,而由于待遇过低,也造成业务骨干外流.为此,周琪建议“对乡镇卫生院进行体制转换,将其定性为全额拨款的公益性医疗卫生事业单位”,其业务经费和编制范围内配备的医护人员工资由各级政府作出专项安排、列入财政年度预算,同时对乡镇卫生院实行工作绩效考核,让其工资收入与开处方、做检查产生的利润脱钩.
听到这个消息,贵州省长顺县广顺镇卫生院院长王世洪长出了一口气,“早该这样了,我们这些乡医终于又可以做回公家的人了.”虽然现在他们卫生院凭借微创外科的开展,已经不愁收入了,他也因此获得“全国优秀乡镇卫生院院长”和“和谐中国十佳健康卫士”的称号.但是在乡镇卫生院十几年,他是饱尝了卫生院缺人才、缺技术、缺设备的苦,就连他的这些“业绩”,那也是被“逼”出来的.市场化后的“自生自灭”
王院长告诉记者：“在农村医疗预防保健网中,乡镇卫生院起着极为重要的‘枢纽’作用,上接‘龙头’县医院,下连‘网点’村卫生所,承担着病人的分流和疾病的预防保健功能.但是这个枢纽已经很久起不到作用了.”
原来,1978之前县医院、乡镇卫生院、村卫生所都是国家全管全供,不管卫生院是否有人来看病、是否赢利,都不存在吃不上饭的问题.而从20世纪80年始,乡镇卫生院逐步从财政全额供给转变为差额供给或自收自支单位.一些本来经营就不太好的卫生院人员工资难以保证,优秀的医护人员开始流失,没有了好医生,病人逐渐减少,卫生院经营越来困难,越如此越没有资金吸引人才购买设备.这个恶性循环使国内农村相当一部分“枢纽”相继陷入困境.
到1999～2001年,有调查称全国有1/3的乡镇卫生院倒闭,2/3的乡镇卫生院勉强维持经营.在一些沿海地区,乡镇卫生院被一卖了之的情况也并非少数.河南省内黄县卫生局办公室主任董德平说：“这是乡镇卫生院发展最困难的时期,基本是自生自灭.”非典后的挣扎
2003年,国家在防治非典的过程中认识到了乡镇卫生院在基础防疫保健工作中承担的重要作用,此后逐渐对其加大投入.针对一些地区将乡镇卫生院一卖了之的行为,国家明确规定每个乡镇要保留一所公立卫生院.
但是,“按照国家政策,多年以来,县财政每年给卫生院拨款最多8万元,这笔钱,不说给医院更新设备,连工资都不够发,还要开展公共卫生预防保健防疫工作,哪有钱买设备”王世洪说.在河南内黄县卫生局局长高峰看来,“一个经营困难的卫生院如果想正常运转,没有200万的投入几无可能.”8万元简直是“杯水车薪”.
“工资可以暂时不发,但设备不能没有.现在的医生无论从保护自己还是循证医学的角度来讲,都越来越依靠辅助诊断了.连检查、化验都做不了,怎么给老百姓看病他们怎么相信你”以个人身份举债筹款50万购买CT的内黄县井店镇卫生院院长张学军认为,设备缺乏是造成卫生院没病人、没钱、没医生恶性循环的一个显而易见的源头.
如何扭转缺钱、缺设备、缺病人、缺医生的恶性循环等不到政府的投入,这些基层医疗卫生单位的决策者们只能集资、举债,冒着个人赔本与政策变化的风险.张学军把自己的全部积蓄和父母在家养鸡挣的钱凑起来,又东奔西跑找朋友借钱,凑足了50万元,王世洪则说服了几个经商的朋友投资.
新的设备给卫生院带来利润并不多.王世洪给记者算了一笔账：一台手术3000～4000元,除去投资商的2000元器械磨损费,医院剩的钱也就刚好给员工发工资.而张学军的CT机,“在成本收回的时候也基本到了报废期限.”用张学军的话说就是,“没想着赚钱,就是救急,能让大家发工资都有饭吃就不错了.”
不过,乡镇卫生院的低廉对本地甚至周围县乡的病人都很有吸引力.曾经有一位贵阳水泥厂的下岗职工,住到贵阳医学院附院要做胆结石手术.听说广顺镇卫生院腹腔镜手术开展得也很好,虽然技术不能跟附院比,但是低：附院要8000元,广顺只要3000～4000元.而且广顺镇卫生院的待遇是：单间病房,可以陪床.家属试着打了一个,王世洪陪车把病人从附院急诊科接到了自己的卫生院.这一例手术的成功把广顺镇卫生院的名声传出了长顺县,后来甚至有病人经过贵阳市来广顺做腹腔镜手术.
配合着送医下乡、免费体检、病人免费接送等经营策略,来卫生院的病人逐渐增多,卫生院情况开始好转.河南井店镇卫生院的院务公开栏上,医生最高已经能拿到2000多元,最少的也能拿到500元以上.这一工资水平已经是当时内黄县卫生院里最高的.
“新农合”政策倾斜带来的转机
2007年1月1日,内黄县新型农村合作医疗开始实施,按照规定村民在乡镇卫生院治疗不设起付线,可报销总费用的45％～60％；到县医院治疗起付线为400元,超过400元的部分可以报销30％～50％；县级以上医院治疗的起付线为1000元,超过部分报销比例为30％～50％.
“我们在每个乡镇卫生院直接设立报销窗口,报销额低于2000元的,各卫生院在病人出院时直接先行垫付,每周四再和县新农合办公室核算；报销额高出2000元的,病人出院后到县新型农村合作医疗办公室签字,随后由各乡镇卫生院将报销费用直接送到病人家中,乡镇卫生院成了农村合作医疗的关键一环.”内黄县新型农村合作医疗办公室副主任崔艳伟介绍说.
最明显的例子是内黄县二安乡卫生院.去年一年二安乡卫生院的住院病人也就十多个,一个月收入才三四千元.但自“新农合”实施以来,两个月的住院病人就有几十个.
条件不错的井店镇卫生院自“新农合”实施以来,住院病人也明显增多.“2006年1月份住院病人最多时每天也就30多人,但今年1月份最多时达到70多人,比去年同期翻了一倍, ‘新农合’对乡镇卫生院的贡献非常大.”张学军说,以前农村中的老人检查出患有恶性肿瘤后一般都在家耗着,但现在在乡镇卫生院治疗基本能节省一半的费用,儿孙们都拉着老人过来治疗了.
“新型农村合作医疗对提高乡镇卫生院就医人数、经营收入至少有30％的贡献,新型农村合作医疗救活了乡镇卫生院.”内黄县卫生局办公室主任董德平告诉记者,乡镇卫生院住院病人的增加得益于政策上的倾斜,“首先是在乡镇卫生院治疗后报销费用时不设起付线,而到县级医院就医起付线是400元,市级以上就成了1000 元；其次是在乡镇卫生院就医报销比例高达45％,老百姓看个小病都愿意到乡镇卫生院,政府从政策上鼓励农民到卫生院看病,卫生院没有能力治疗的再到大医院.”
缺技术、缺人才如何强壮
不过内黄县卫生局局长高峰认为,“‘新农合’确实救活了乡镇卫生院,但这个救活是暂时的,是一个很低的水平,乡镇卫生院缺人才、缺技术、缺设备,仅靠‘新农合’带来的这点收入很难解决长远问题.”
董德平对此也深有同感：虽然一些倒闭的乡镇卫生院职工工资可以基本保证,但是没有技术和人才,发展还是个问题.
“其实我们最希望的是财政全供职工工资,卫生院收入也上交财政,即便财政再没有其他投入,有了工资保证,卫生院才可以留住和吸引人才,因为人才是一个卫生院的根本.”王世洪说,从目前的情况看,经营状况较差的卫生院职工工资依然很难足额发放,基本没有可看病的医生,因此也就没有病人上门.很多卫生院坐落在交通闭塞的地方,而越是交通不便利的地方越容易留住病人.这必然不利于当地农民看病就医.
另外,由于医院一直实行的是保底工资加绩效工资的考核办法,多数医生只能领到档案工资的一半.“医院和医生都为生计考虑,给农民开高的药品,让农民做没必要做的检查”就不可避免.
自筹资金投入的设备也遇到了尴尬.按照规定,大型医疗设备的引进要在上级卫生部门备案审批,申办使用许可证.张学军在自筹资金购买CT后,省卫生厅却没有给其使用许可证,因为按照规定不允许乡镇卫生院有CT,“卫生厅回复说按照人口比例你们内黄县70万人有一台CT就足够了,多了就是资源浪费”.
一位卫生系统人士认为,这些规定可能与控制乡镇卫生院规模,防止其向大型综合医院发展有关,但对于“控制乡镇卫生院规模”,有关方面并没有具体的条文规定,而基层卫生医疗的现实是,这些设备正在“由可有可无变成必需品”.
“我们购买CT并不算浪费,方便了周边百姓就医,还节省了他们的治疗费用.”张学军说,内黄县城内的4家医院有3家都有CT机,收费为一次180元,井店卫生院的收费只有120元,“乡镇卫生院愿意用自己的资金购买这些设备说明当地老百姓是需要的.”而且,同样的病情,在乡镇卫生院就医和在县以上医院就医最少可以节省1/3的费用.
周琪委员的建议如果得到通过,乡镇卫生院似乎又完全回到了国家的“怀抱”.但是这个“怀抱”在保险的同时又增添了束缚,大型设备可不是说自己筹钱就能买的,要把乡镇卫生院的规模控制到一个什么程度,才能防止大型医疗设备的浪费
乡镇卫生院要想真正摆脱扶持,还需时日.