哈密地区社会医疗保险的现状

摘 要 :社会医疗保险的出现给人们的生活带来了安稳和依托.文章论述了哈密地区社会医疗保险的现状、这些年取得的成绩,以及今后的发展对策,有一定的借鉴意义.

关 键 词 :社会医疗保险,夹缝群体,大额医疗补助

中图分类号:F842.7 文献标识码:A 文章编号:1674-0432(2010)-06-0028-2

1.哈密地区社会医疗保险的现状

我国已经确立了新型的城镇职工基本医疗保险制度和各种形式的补充医疗保险、商业医疗保险以及医疗救助制度.新疆医疗保险主要包括城镇职工基本医疗保险和农村医疗保险.至2009年底,新疆城镇居民基本医疗保险参保人数156.9万人,累计新增参保人数77.97万人.预计到2010年底,新疆新型农牧区合作医疗实现全覆盖,参合率将达到97%以上,有1021万农牧民将受益,农牧民住院实际平均补偿比例将达到49.55%.

哈密地区在2000年4月启动了城镇职工基本医疗保险制度,到2009年底,全地区参加城镇职工基本医疗保险人数已达8.7万多人.2008年哈密地区在全疆率先开展了“新型农牧区合作医疗补充大病医疗保险”,医疗费用报销封顶线高达15万元.到2009年底,共有11421名农牧民参加合作医疗,参合率达98%,其中有3273人次受益.哈密市、巴里坤县和伊吾县提高了对参合农民补助额度,使两县一市缴费标准达到160元/年/人,哈密市新农合的平均报销比例为58%,巴里坤县和伊吾县的平均报销比例分别达到42%、47%.

哈密地区城镇居民基本医疗保险费按自然年度一次缴纳一年费用,城镇居民、低保人群以及各类在校学生分别在户籍所在地的社保中心或劳动保障站、民政部门和学校参保,其中包括学龄前儿童、在校学生、18岁以下非在校生、劳动年龄内的个体灵活就业人员、超过劳动年龄的老年居民、长期随父母在地区范围内就学和生活但未参加户籍所在地新型农村合作医疗的农民工子女.

1.1 扩大了城镇医保范围

1.1.1 农民工被纳入城镇医保体系 签订劳动合同并与企业建立稳定劳动关系的农民工,要按照国家规定明确用人单位缴费责任,将其纳入城镇职工基本医疗保险制度,其他农民工根据实际情况,参加户籍所在地新型农村合作医疗或务工所在地城镇居民基本医疗保险.

1.1.2 城镇职工医保最高支付额为人均收入的6倍 财政对城镇居民医保的补助标准提高到120元/人年,城镇职工或居民医保最高支付限额还将逐步提高到职工年平均工资和居民可支配收入的6倍.

1.1.3 夹缝群体被纳入全民医保 将首次实现医保的全覆盖 将来还要把关闭、破产企业和困难企业职工、大学生、非公经济组织从业人员和灵活就业人员纳入城镇职工或居民医保.

1.2 提高了医保申报限额

2009年1月1日起,哈密地区适度提高城镇职工基本医疗保险统筹基金最高申报限额,由原来的2.84万元提高到4.5万元.此次城镇职工基本医疗保险统筹基金最高申报限额调整后,住院统筹基金支付保持不变,但各支付比例的支付段做相应的调整.在职职工起付标准1万元(含)以上,统筹基金支付84%,1-3万元(含)的统筹基金支付88%,3万元以上的统筹基金支付90%.退休人员统筹基金的支付,按照上述支付段90%、92%、94%的比例执行.

1.3 卫生机构功能由以治病为主向以防病为主转变

哈密市农村率先建立了社区卫生服务中心和社区卫生服务站,它们大都由乡镇卫生院和村卫生室转型而成,这意味着哈密市农村基层医疗卫生机构将由原来的以治病为主向以防病为主转变.哈密大泉湾乡卫生院作为各乡镇卫生院的试点,建成了社区卫生服务中心和社区卫生服务站,城市社区卫生服务机构要开展的预防、保健、医疗、康复、健康教育、计划生育指导等六位一体的卫生服务也将在这里开展.2010年初,哈密市几个乡镇中心卫生院全面推行农村社区卫生服务工作,预计到2010年底,农村社区卫生服务中心(站)中有近30%的医生完成全科医生转型的培训,居民建档率将达到80%以上,预计到2011年底,哈密市将完成18个农村社区卫生服务中心和85个农村社区卫生服务站的建设,每个乡镇设置1个社区卫生服务中心,服务中心难覆盖的地段设置服务站,附近居民步行30分钟就可到达服务站.六位一体卫生医疗服务引进乡村,完全符合国家关于城乡医疗卫生均等化的提法,也是为了切实提高当地农牧民的健康水平,疆内各县市中,哈密市率先开展了这项工作.哈密市财政为乡村公共卫生服务的开展按照2元/人的标准给予补助.

2.新疆社会医疗保险存在的问题

2.1 医患用药存在误区

部分医生对患者开药不合理,不少患者盲目选购药品.同样是一种感冒,有的处方开出30多元的药品就能药到病除,有的处方却开出了100余元的药品.目前,患者就医,其药品花费并非所有的都能报销.医生和患者信息不对等,使患者在选药上或盲目服从于医生、或者盲目听信广告和药店导购,致使患者用药存在误区,加重患者的经济负担.

2.2 城乡医疗资源差距较大

目前,绝大多数医疗资源分布在哈密市区,城乡医疗资源配置不均衡.

2.2.1 哈密地区乡镇卫生设备简陋 虽然国家、自治区及有关项目和地方财政加大了投入,使哈密地区乡镇卫生院和村卫生室的条件有了很大的改观,但与城镇医疗拥有的设备条件相比仍很有限.

2.2.2 农村卫生技术人员短缺 卫生技术人员队伍量少质差,哈密市乡镇卫生院具有大学本科学历的人员仅占3.6%.虽然各乡镇卫生院配备了一定的医疗设备,但又缺乏专业操作人员,造成设备浪费.

2.3 新农合筹资报销比例偏低

2008年,地区参合农牧民的平均报销比例为49%,与城镇居民医疗保险的报销比例差距较大.如果各级财政逐年提高参合农牧民补助标准,同时提高参合农牧民的个人筹资额(若每年增加30-40元),几年后农牧民住院报销比例将大体接近城镇的报销比例.

2.4 公共卫生服务存在盲区

按规定2009年人均基本公共卫生服务经费(疾病预防控制、妇幼保健、健康教育等)不低于15元.但目前国家仅向哈密市社区卫生服务站下拨的只是人均10元,且居民健康档案的建立与干预进展缓慢,甚至有些乡村还是空白.

2.5 收费加重居民负担

居民缴纳医疗保险需要.开户费15元,固定年费10元,余额不足300元时的账户管理费每季度3元,这些增加了居民的生活负担.

3.完善新疆社会医疗保险制度的对策

2010年3月27日,自治区《关于深化医药卫生体制改革的实施意见》出台,医药卫生体制改革工作全面推进:3月底前,30%的政府办城市社区卫生服务机构和县基层医疗卫生机构实施基本药物制度并实行零差率销售,其他各级医疗机构也必须按规定使用基本药物,和各级政府3年内将大规模地投入医改工作.

3.1 改革药品和医疗服务

药品定价要考虑社会经济发展水平、群众承受能力、药品临床价值等因素,加强流通环节加价行为管理,医疗服务政府定价.

3.2 建立有效的保障制度

3.2.1 建立大病保障制度 建立以大病统筹为主的城镇居民医疗保险,发展社会医疗救助,加快推进新型农村合作医疗,加强城乡医疗救助制度建设,完善医疗救助方案,简化救助资金审批发放程序.

3.2.2 建立大额医疗补助金制度 自治区将于2010年7月1日起建立政府大额医疗补助金制度,缴纳了大额医疗补助金的参保人员,住院治疗费用超过基本医疗保险最高支付限额以上的,其医疗费用可在大额医疗补助金中支付.

3.3 政府提供公共卫生服务

长期以来,城乡公共卫生服务体系相对薄弱.为最大限度地预防疾病,要确保基本公共卫生服务免费覆盖全体城乡居民:到2011年,新疆将按照每人每年不低于20元的标准,为全区百姓购买基本公共卫生服务,到2011年,老年人等5类重点人群的健康档案建档率力争农牧区达到30%,城市达到60%以上,并逐步实现居民健康档案计算机管理.

3.4 加大基层医疗机构建设投入

新疆将用3年时间建成比较完善的基层医疗卫生服务体系,重点支持欠发达地区县级医院建设.2010年起,每所城市医院要与3所左右县级医院建立长期对口协作关系,自治区城市卫生对口支援农村卫生工作医疗队增加到63支,每所城市和二级医院要与邻近的社区服务机构建立长期对口协作关系.

3.5 探索公立医院改革形式

公立医院改革的核心是公立医院补偿机制,要逐步将公立医院补偿由服务收费、药品加成和财政补助3个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道.消药品加通过增设药事服务费、医疗技术服务费和增加财政投入等途径予以补偿,并将药事服务费纳入医保报销范围.