日本社会医疗保险全覆盖的经验

内容摘 要日本是众所周知的很早就实现了社会医疗保险覆盖全体国民的国家.由于日本医疗保险制度在产生发展的社会背景、建制理念、模式结构、老龄挑战、文化渊源等上与我国有着许多相通之处,日本医疗保险制度实现全覆盖的过程特征特别是经验总结,对我国的医疗体制改革有极强的可借鉴性.其主要体现在五个方面:一是全民医保政府责任重大,二是社会医疗保险既要保基本又要使用方便:三是全民医保的建立并不是一蹴而就的,四是只要制度全国统一,管理层次可以下放到最低层以减少管理成本,五是医疗保险制度的建立要有法律的支持.

关 键 词 日本 国民健康保险 社会医疗保险 全覆盖 医疗改革

作 者 1刘晓梅,东北财经大学公共管理学院教授、社会政策研究所所长,2楚廷勇:东北财经大学行政管理专业博士生.(辽宁大连:116025)

日本的社会医疗保险制度由两部分组成.一部分是以雇佣劳动者为对象的健康保险制度.另一部分是以农民、手工业者等非受雇人员为对象的国民健康保险制度.国民健康保险制度的建立和普及,使日本社会医疗保险实现了全覆盖.日本医疗保险制度从建立初期到现在已有70多年的历史,但医疗保险制度的改革和调整从未间断过.日本的医疗保险制度不仅在推动国家的经济发展和提高国民综合素质方面得到国际上很高的评价,而且在医疗制度效果的评价上也位居世界前列.2000年的世界健康报告用5个指标对世界191个国家的医疗制度进行评价,其中日本、法国和意大利得到了最高评价,而世界上最发达的美国却被评第37位,再从医疗费对GDP的比来看,美国是14%、日本是7.8%,美国大约是日本的一倍.

健康是人全面发展的基础.2009年4月6日我国新医改方案正式公布,推行基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民,切实提高基本医疗卫生服务可及性,缓解“看病难、看病贵”问题.可以说,推行“全民医保”具有十分重要的现实意义,具体而言:

第一,在我国取得巨大经济、政治、文化、社会成就的现实条件下,建立一个普遍覆盖全民的医疗保障体系是全国人民的所思所盼,是十分必要的社会投资、经济投资、政治投资与安全投资,是国家走上健康、文明、可持续发展的现代化之路不可或缺的维系与促进机制.第二,全民医保本身就是一个政策目标,是社会发展与社会和谐的一个标志.尤其在金融危机影响我国经济社会发展、经济增长面临压力的情况下,加快全民医保建设,让人人享有基本医疗保障制度,提高人民群众的医疗保障水平,对改善人民群众消费预期,增强克时艰、渡难关的信心,从而进一步扩大内需,促进经济平稳较快增长,将起到举足轻重的作用.第三,实行全民医保,推行强制性医疗保险,让民众个人、工作单位和政府都出一点钱,共同分担医疗费用,对于缓解我国医疗体制所面临的费用高涨和水平低下两大难题,健全医疗保障体系具有一石二鸟之功效,也符合我国国情.

相对于那些早期的工业化发展国家,日本仍可以被看作是一个“发展中国家”,因为日本的社会保障制度设计表现出先进与保守的多元形式,直到经济高速发展的时期,日本农业人口的比例还保持较高的水平.这种日本模式也被称为“后发国家的社会保障模式”或“非欧洲圈的社会保障模式”.这是欧洲发达国家所没有的经验,也是后发国家值得参考的理想模式.Ⅲ就我国而言,日本经验的可借鉴性,首先源于日本的社会医疗保险与我国的医疗保险在制度背景、建制理念、模式结构、老龄挑战、文化渊源等上有许多相似之处:

1 制度产生发展的社会背景相似

日本和中国在医疗保险全覆盖过程中,重要人群都是农民.日本国民健康保险制度建立当初,农民占总人口一半以上.其中很大一部分人没有收入,处境非常悲惨.农民没有保障,农民的问题不解决,会影响社会发展和国家安定.我国也是在改革开放以后,首先建立了城市职工社会医疗保险.而农村人口的医疗保障制度在1978年人民公社制度解体以后,一直是一个空白.在非典肆虐时期,凸显农村人口医疗保障空白带来的危害以后,2003年才开始尝试新型农村合作医疗制度改革.事实上,农村贫困人口中.70%是因病致贫和因残致贫的.可见,农村人口医疗保障问题也是我国社会保障的重中之重.2 建制的理念相同日本社会医疗保险实现全覆盖的过程中,始终坚持医疗面前人人平等的原则,其社会政策的目标就是让所有老百姓都有医疗保险.所以制度建立当初,虽然主要是解决农村问题,但制度覆盖的对象的设定是所有没有医保的人员.我国十七大也提出,到2020年要基本建立覆盖城乡居民的社会保障体系,使人人享有基本生活保障,坚持公平的理念.

3 制度模式和制度结构相同

从医疗保障的模式选择来看,我国和日本都选择了社会保险型的保障模式.从制度结构来看,我国和日本都是先建立职工医疗保险.然后建立面向其他人群的医疗保险制度.只不过日本是用一种制度把城市居民和农村居民覆盖进来,而我国是用城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗制度分别把城市居民和农村居民覆盖进来.城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗制度的结构一样,只是缴费水平和支付水平不同而已.4 同样面临老龄化的挑战老龄化因素是影响各国医疗保险制度的一个重要因素.在这一点上,中国和日本面临同样的挑战.中国和日本老龄人口占总人口的比例从7%上升到14%所需年限几乎都不到30年.而欧洲发达国家则几乎用了近百年的时间.日本医疗费支出膨胀严重的主要原因是老龄化进程加快,老人医疗费问题突出.日本没能预料到老龄化来得那么突然和迅猛,始料不及的状况使日本医疗财政收支失衡,所以在改革中不得不提高医疗费个人负担比例.同样,我国的老龄化进程与日本相同,不仅速度快,还存在“未富先老”的问题,这预示着我国将面临更为严峻的挑战.5 文化渊源具有共通性中日两国同处东亚儒教文化圈,在地域经济一体化中,亚洲型社会保障模式的探讨越来越活跃.其中,我国和日本的社会保障制度模式越来越受到亚洲乃至世界的期待,两国在社会保障领域的交流也越来越频繁.互相学习各自的经验,同时相互吸取教训,对亚洲社会保障模式的发展会有很大的贡献.

当前我国在医改领域,已经积累了一些关于日本医疗保障制度的研究结果.但是这些研究着重以介绍日本医疗保障制度建立的法律保障为主.从日本医疗实现全覆盖过程的角度去研究其特点经验对我国的借鉴意义的文章并不多.因此,本文重在从日本全民医保制度推广和普及的措施上找取两国的共通之处.

日本实现社会医疗保险全覆盖的关键阶段和及时举措主要表现在四个方面:

1 日本国民健康保险产生的初衷――拯救日本农村的政策

昭和危机《对日本农村危害巨大,使日本农民的生活和医疗状况降到了历史最悲惨境地.根据日本农林水产省的调查,当时农家一户医疗费,年均只有20~25日元.农民一旦得病,就得借或是抵押房屋借款,所以经常出现卖掉祖先的田地来偿还债务、家庭四分五裂的悲惨景象.由于无钱看病和买药,加上没有食物和缺少营养,农民的患病率和死亡率非常高.结核病原来是城市的多发病,患结核病的女工回农村后,在农村的青壮年中传播开来.当时结核病的死亡率极高,每年死亡人数达13万,患病人数超过120万.

“七七事变”后.在送往中国旧满州的陆军部队的两个师团的20000人中,有一个大队约500人曾因患结核病被退回.由于农村是兵源供给地,从充实国防力量的观点上看,提高农村兵员的体质,实施农村医疗保健成为日本政府的必然选择.“九一八事变”后日本再次陷入战争的泥潭.为了安抚国民,稳定国家,坚持“战争一致对外”,日本政府致力于拯救农村,提高农民的健康和体质,效仿德国用中日甲午战争中中国 所赔白银的一部分,建立了日本国民健康保险法.

2 国民健康保险的定性――特殊的社会保险

1938年日本内阁创建厚生省,同年日本的国民健康保险法也诞生了.国民健康保险制度是社会保险制度,但又是一种特殊的社会保险.其明显的社会保险性格,表现在它不仅遵循社会保险互助共济和收入再分配的原则,也体现在它全覆盖、保基本、共负担、有弹性的特征上.但是由于国民健康保险制度主要是以农民为对象.而且是自愿加入(这一点和目前我国的新农合有相似之处),又是一种特殊的社会保险,当时世界各国普遍存在的社会医疗保险主要是以职工为对象,而且是强制加入.

从社会保险政策层面看,国民健康保险制度的成立有其潜在要因.因为当时已经有了面向雇佣劳动者的健康保险.需要建立另一种制度把雇佣劳动以外的人群都覆盖在内.从而实现医疗保险全覆盖.将所有国民都纳入医疗保险成为政府社会保险政策的未来目标.当时保险制度所拥有的相互扶助的组织,与日本农村的乡土性基本吻合.而健康保险制度的经验,也使得国民健康保险在技术和经营面上更具有自信.

总之,国民健康保险制度是作为解决当时社会问题的一种对策而建立的.这一法律制度间接扮演了维护社会安定的角色,为防止因贫富悬殊引起的国民思想状态的恶化、维护社会公平做出了贡献,这也是国民健康保险制度作为农村对策的实质所在.

3 社会医疗保险的全覆盖――增加补贴、强制加入、惠及低收入人群

1942年,日本政府修改国民健康保险法,要求强制设立、强制加入国民健康保险.于是,全国95%的地区设立了国民健康保险,基本实现了全民医疗保险的目标.然而,二战以后,战败受挫、通货膨胀、经济衰退等原因,使日本的国民收入水平急剧下降、医疗费用飞快上涨,医疗保险医院公然拒绝被保险者的诊疗,国民健康保险的公信力急剧下降,参保人数降到二战时参保总数的一半以下,国民健康保险处于难以为继的状态.1948年,日本政府再次修改国民健康保险法,确立了市、街、村国民健康保险公营化的原则,并规定国民健康保险强制加入.1951年日本政府创设了国民健康保险税,用国库补贴国民健康保险的部分事务性费用.1953年日本政府开始对国民健康保险中的医疗费给予20%的国库补贴,行政机构费用补贴10%.用国库补贴方式援助国民健康保险的做法一直坚持了下去,这也成为国民健康保险制度迅速普及的关键所在.

1955年末,约占国民总人数1/3的人仍没有加入任何保险,其中有近1000万人是低收入者.对这些低收入人员就只能实行政府补贴,让他们加入医疗保险.这时日本政府选择了较为公平灵活的做法,就是先把所有的人纳入保险对象,实现全民保险之后政府再进行补贴.1958年9月,日本国会通过新法,要求被健康保险排除在外的所有国民,都必须强制参加国民健康保险,并于1961年4月前实现国民全覆盖的国民健康保险事业.至此,日本用了20年的时间,完成了从旧法到新法的转变,实现了医疗保险全覆盖的目标,也成为继英国、挪威之后,世界上较早实现医疗保险全覆盖的国家之一.

4 国民健康保险制度的完善――通过法律明确责任、细化功能

日本政府在实现医疗保险全覆盖前后,实施了一些具体的措施使国民健康保险制度更加完善.

第一,规定参保对象是除了参加健康保险以外的所有国民,并规定有劳动能力的家庭成员为法定参保对象,保费负担率为100%,其他的家庭成员则作为被抚养者加入,保费负担率为50%,以家庭为单位参保.第二,新法明确规定国民的医疗保障是国家的责任,而国民健康保险作为国家的集体委任事务,所有的市、街、村都要承担实施国民健康保险事业的义务.也就是说,虽然制度是国家统一实施,但具体任务交给地方行政机构执行.第三,新法对于医疗费用的补贴来源,由国库负担改为设立另外的相当于医疗费用总额50%的财政支付基金.并且管理费用由补贴基金变为负担基金,对于财政状况较好的大城市也一律采用最低20%的财政支付,谋求国民健康保险费负担的公平,从而消除了国民健康保险向大城市普及的障碍.第四,在旧法中,医疗服务提供机构是由保险机构和医生通过契约来决定的,诊疗报酬也是由保险机构和医疗机构通过协商决定的,并因地区不同而不同.在新法中,为了实现国民皆保险、公私医疗机构的全面合作,可以通过申请由都道府县负责确定医疗服务的提供机构,实施指定医疗机构的制度.

国民健康保险普及的最初目的是解决农村问题和农民问题.但在1961年参保率达到100%以后.我们发现其中只有30%是农民,70%是城市个体经营者和5人以下的小手工业企业的雇员.实际上,国民健康保险已经成为城市居民的国民健康保险.1963年,国民健康保险的参保者只负担30%的医疗费,1968年起,参保人的家属也只负担30%的医疗费.也就是说,个人负担越来越轻.70年代,日本老龄化进程迅猛、老人的医疗费急剧上升、老人医疗保险负担使新法不堪负重.于是,日本政府采取措施,1973年开始对70岁以上老人实行免费医疗制度,费用由国家财政负担.这一年被称为日本的“福祉元年”.1975年又开始实施高额医疗费补助制度,同时相继实施了住院、生育等情况下的特殊补助制度.80年代,又建立了老人保健制度来应对老龄化.同时,日本还建立了介护保险制度,把护理和康复从医疗中分离出来,用介护保险费用来承担,以此解决老人长期住院费用大的负担.此外,日本的医疗保险虽然是由市、街、村实施的地区性医疗保险,但已取消了异地就医障碍.

我国已经确立了社会医疗保险覆盖全体国民的目标任务,结合我国在新医改领域的既有探索和实践,日本的经验在五个方面给我们重要借鉴.

1 ―全民医保政府责任重大

日本的社会医疗保险过程中,政府(包括政府和地方政府)发挥了很大的作用.政府的作用不仅表现在制定法律、建立制度体系上,还表现在对制度的财政支持上.日本政府一方面通过财政补贴,吸引和鼓励所有国民参加医保.另一方面,资助弱势群体参加医疗保险.在制度建立和发展普及阶段,政府的负担比例逐渐提高,对不同人群补助的标准也各不相同,对低收入人群的补助力度最大,这也使制度很快就能普及,实现国民皆保险.同时,日本政府在实施补助的过程,也有优先序列的考虑.比如,先把所有人员覆盖进来以后再实施补助,让所有人都公平享受公共财政的阳光:当制度已经实现全覆盖之后,政府的财政负担再考虑经济社会发展的状况,适时调整.再比如,在制度建立初期,主要靠政府的扶植,当制度稳定运行以后,适当加大地方政府的财政负担比例,由政府和地方政府合力援助医疗保障事业.日本医疗保险之所以能在短时期内实现全覆盖,政府的大力扶植是最关键的一环.

与之相比,我国目前新增政府财政的投入是实现全民医保战略目标的唯一保证.新医改方案中规定,3年内城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗三者参保(合)率均达到90%以上,同时城乡医疗救助制度覆盖到全国所有困难家庭,以提高住院和门诊大病保障为重点,逐步提高筹资和保障水平.2010年各级财政对城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的补助标准提高到每人每年120元.按农民7.5亿、城镇居民3亿计算,财政对这两类人群的补贴为1260亿元.另外,对城乡低保人员医保救助费用,大概年均190亿元,一年中用于全民医保的财政支出为1450亿元.相当于2009年我国财政总收入68477亿的2.1%.可以说,政府对全民医保的可持续性支持不是问题.如果政府通过财政补贴实现了全民医保,还能在一定程度上起到抑制医疗费用快速上涨之功效.因为一旦所有国民都获得了医疗保障,那么医疗费用就可以在健康人群和患者之间分摊,从而可以避免目前大部分医疗费均由病人自己负担的局面,解决看病贵问题.换言之,可以使民众的医疗费用风险在更大的范围内得以分 担.

我国的新医疗卫生改革方案中的一大特色是加强政府的扶植力度,未来3年内各级政府预计投入8500亿元.我国应在确保资金到位的同时,更加关注和地方的责任分工以及资金的使用途径,使资源实现最佳使用效果.


2 社会医疗保险既要保基本又要使用方便

日本的医保不论门诊还是住院,都是国家负担70%的医疗费,而且个人负担设定最高上限,超过一定比例.全部由医疗保险承担.例如,无收入者每月医疗费负担超过4万多日元(相当于3000元人民币)以上的部分,全额由医保负担.有收入的人员负担上限实际达7万多日元(相当于5000多元人民币).这样就可以防止因病致贫、因病返贫状况的发生.另外,如前所述,日本在就医方面有非常人性化的特征,即不论是谁,不论在哪里,随时随地都可以享受医疗保险,异地就医大大提高了医疗保障的效率,也体现了公平.

相比之下,我国医保几乎是只保住院,不保门诊,可以说是一种大病医疗保险.医保对住院医疗费的支付也设有上限.这一上限虽然在新医保实施方案中,标准由当地平均工资的4倍上升到6倍,但是如果得了大病,超过上限的部分都要自己负担.也就是说,得了大病就可能致贫.虽然每个人手里有医疗卡,可以门诊使用,但是医疗卡里的额度对于弱者来说不够用,对于身体好的人来说没有用.一方面资源不足,另一方面资源浪费,不能真正发挥互助共济的功能.所以,我国医保应该覆盖门诊.门诊是小病,却是基本需求,应该得到保障.如果非要等到住院才能使用医保,很多人就会小病大治,本来不该住院的去住院,目的是为了用医保,这样反而会引导医疗消费,增加医疗财政负担.

目前,我国城镇医保市级统筹,农保县级统筹,而且异地就医受限.这些制度设定容易造成我国医疗保障水平大幅缩水.当务之急,应取消医保卡异地就医限制,实行全国一卡通.

3 全民保险的建立要走过漫长艰辛的道路,并不是一蹴而就的

日本国民健康保险一开始是采取村、镇办,而且是自由加入,之后逐渐变成强制性加入的社会保险制度.社会医疗保险的理念是医疗面前人人平等,全体国民都加入,而且不论是谁,只要有需求,就能随时随地享受医保.当医疗保险覆盖全体国民以后,再考虑它的可及性和效率性.

我国在覆盖城乡医疗保险制度时,也不能急于求成,起步过高.我国将要把全国城乡居民分别纳入城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度覆盖范围.三种制度虽然已经能够建立,但是制度之间的差距较大,制度之间的衔接问题和医疗的可及性问题都有待解决.所以要制定中长期发展目标,比如可以考虑先把农村新型医疗保险制度和城镇居民医疗保险制度合并,之后再与城镇职工基本医疗保险合并,并制定出可持续发展的政策措施.同样,社会医疗保险还只是社会保障整体制度的一部分,制度的设定要考虑到将来全民保险目标的实现,要考虑与其他保险制度的衔接.

4 只要制度全国统一.管理层次可以下放到最低层以减少管理成本

日本的统筹层次是市、街、村.但是由于制度全国统一,所以只要加入保险,在全国各地随时随地都可以享受保险.

我国现有的医保制度虽然实现了县和市的统一,但是由于制度不统一,异地就医依然存在很多阻碍.无疑.如果我们继续限制就医的地点,不仅会使医保制度的可及性缩水,而且会阻碍劳动力的自由流动.

5 医疗保险制度的建立要有法律的支持

纵观日本各项医疗保险制度的建立,都是先制定出一系列法律为制度的实施保驾护航.

然而,现今我国实施的医疗保险制度之所以存在种种问题,其中一个重要原因就是缺乏相应的法律保证,使一些人钻了法律的空子,政府花了钱却没有真正解决问题.公平是社会保障的根基,没有法律为公平作保证,政策制度便难于贯彻实施.

注释:

①1922年成立,主要由政府和企业成立的共济组合管理.保险对象为一般职业的企业雇员和特殊职业雇员(如海员、私立学校教师、公务员等).

⑦1929年发生的以美国股票危机为发端的世界经济危机,给日本带来了重创.生丝和股票大幅跌落,出口减少.贸易的不景气使农村经济陷入停滞.此外,城市的失业者也回到农村,过剩人口加重农村的危机.

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