本站原创摘 要 :全球聚焦的美国医疗保障改革终在国内获得通过.通过回顾美国历史上医疗保障体制的特点,在归纳其存在的公平性与可及性差、费用高、宏观效率低下等方面问题的基础上,分析奥巴马政府医疗改革的突破之处,并评析其在促进社会公平性方面对我国新医改的启示意义.
关 键 词 :美国医疗保障,奥巴马医改,社会公平
中图分类号:C9
文献标识码:A
文章编号:1672-3198(2010)13-0096-02
备受关注的美国医改法案终于在贝拉克奥巴马的大力推动下获得通过.这被看作是美国社会福利制度45年来具有历史性跨越的大变革,它将帮助3200万没有医疗保险的美国人解决看病难的问题,使全美的医保覆盖率从85%提高到95%,向“全民医保”迈进一大步.至此,“美国是惟一没有全民医保的发达国家”的历史将被改写.
1.美国医疗保障制度回顾
1935年,美国率先在世界上颁布《社会保障立法》,标志着美国政府对社会福利的介入.但是,由于美国医学会等利益集团的抵制,医疗保障的内容未能纳入社会保障立法之中.1965年,美国国会通过了医疗照顾(Medicare)和医疗援助(Medicaid)两大公共医疗保障计划,标志着美国政府全面干预医疗保障事务的开始.20世纪60年代约翰逊担任总统时,美国就启动了全民医保议题,20世纪70年代全民健康保险一度陷入僵局,直到克林顿担任总统时希拉里挂帅医改,都以失败而告终.
回顾美国的医疗保障体制,它是一种以市场为主导的混合保障模式.亦有学者称之为“社会医疗保险、私营医疗保险和管理型医疗保险的结合体”.美国政府专门针对低收入人群、失业人群、残疾人士以及65岁以上的老年人提供特别的医疗项目资助,其中最为典型的是分别针对老人和穷人的医疗照顾和医疗援助.而占主导地位的私营医疗保险计划,则包括营利性的商业保险和非营利性医疗保险(以“蓝盾”和“蓝十字”为代表)两种.其中开展医疗保险的商业保险公司有1000多家,大部分国家公务员和私营企业雇员通过购买商业医疗保险为自己及家人转移疾病风险.美国采取管理型医疗保障模式,健康维护组织(HMO)和优先提供者组织(PPO)、点服务计划(POS)是其中的典型,通过市场化运作实现了对大部分国民的多层次医疗保障.
2.美国医疗保险制度存在的问题
独特的历史文化与思维方式决定了美国的医疗保险不同于其他发达国家的医疗保险制度,遵循“工业主义逻辑”.该制度自建立以来就争议不断,尤其在公平性、可及性、费用控制及宏观效率等方面遭到了来自国内外的批评与诟病.
2.1 公平性与可及性
在此之前,美国是惟一没有全民医保的发达国家.2008年,全美3亿人口中大约4630万人没有医保,包括920万非美国公民.除政府向65岁以上老年人、退伍军人、穷人提供健康保障资助外,那些既不符合政府资助条件又无力购买保险的人一旦患病,将陷入生活的窘境.这不仅会给家庭带来不小的经济负担,还将危及社会的稳定发展.另外,由于部分企业效益较差、规模较小,公司或个人无力支付高额的保费,因而数以百万计的美国人“医保不足”.如此一来,15%的美国中低收入者不能平等地享有医疗保障的资格,其健康保障的权利受到严重的侵犯,并且这部分群体被排斥在有限的医疗卫生设备及服务的享受范围之外,丧失了对医疗资源的使用权利.该制度的公平性与可及性受到严重威胁.
2.2 费用不断上涨
从规模上看,美国是世界上医疗卫生支出最高的国家.2002年,美国的卫生总支出达到15530亿美元,人均卫生支出5392美元,比经济合作与发展组织(Organization for Economic Cooperation and Development ,OECD)28个成员国的平均数高出1倍多.同年,美国卫生支出占GDP的比例为14.9%,比OECD国家的平均值高近6个百分点.而最近已有研究表明,美国人把17%的GDP用在医疗卫生上面,可仍然有近4700万人没有医保,这在发达国家中绝无仅有.可见,这种以市场为导向的混合型医疗保障制度,其管理成本要远远高出实行全民医疗保险制度的其他国家.究其原因,医疗服务市场失灵而缺乏政府适当的干预是其根源.具有相当优势的医方常常利用患方缺乏的专业信息“诱导需求”,导致过多的开处方、不必要的手术治疗等医疗资源浪费现象.
2.3 宏观效率低下
无论是医疗总费用、人均医疗费用、总费用占国内生产总值的比例,美国均居世界之首.但衡量卫生事业产出的国民健康指标却不尽人意.从“预期寿命”和“婴儿死亡率”这两个国际上惯用的度量和比较各国居民健康状况的指标来看,美国的排名都位于经济合作与发展组织(OECD)国家的底部.另外,美国医改之路之所以艰辛,很大程度上受制于几大利益集团的阻挠.美国医药公司、医生协会、医疗保险公司等组织在卫生保健领域长期占有垄断的有利地位,“道德风险”“逆向选择”“撇奶油”等不利于医疗保险市场健康发展的现象频频发生,导致医保体系存在严重的浪费、滥用和欺诈行为,从而影响了医疗保障制度的宏观运行效率.
因此,不突破既得利益集团束缚,不从根本上清除医改体制的毒瘤,费用问题仍将难以控制,社会公平性与可及性亦无从实现.
3.奥巴马医改之突破
在经济危机仍制约着美国经济、社会发展的大背景下,奥巴马以“医改”作为“改变”的契机和自己政治生涯的大赌注,在竞选之初就提出要借鉴加拿大模式,将医疗保障覆盖全部美国公民.其改革的基本指导思想围绕着降低医疗服务成本与保险费用门槛,提高服务质量,完善预防保健服务与信息技术等措施,以逐步实现全民医疗保障,同时,通过建立国家卫生服务与医疗保险监管机构,加强对医疗服务与保险费用的监督与管理,以建立一个高绩效的卫生保健服务与保障体系.2009年9月,奥巴马在国会两院上宣布,其医疗改革计划要达到三个目标:一是给已有保险的人提供更多安全保障,二是给没有保险的人提供在他们经济支付能力范围内的选择,新的医保计划要求每个人都有保险,这是权利,也是责任,三是缓解医疗保健体系给美国家庭、企业和政府带来的开支增长.
3.1 覆盖面范围
奥巴马明确提出要让医疗保健成为每个美国人都负担得起、享受得到的服务,但保留患者的选择权.覆盖面从85%提升至95%,接近全民医保.对那些数以百万计无法从工作单位获得医保的人,联邦政府将提供减税,以帮助他们购买保险.新方案规定,26岁以下没有工作的青年人可以作为父母的从属享受医保.而这之前,22岁以上的成年子女是不能作为父母的从属享受医保的.从2014年开始,年收入低于2.9万美元以下的四口之家可以加入政府提供的联邦医疗救助计划.
3.2 公平性与可及性
一方面,奥巴马主张向低收入家庭提供补贴用于保险成本,向重病患者提供补贴帮助投保.另一方面,通过向非营利性组织补贴和强制性措施,规定营利性保险机构不得“撇奶油”,以保证医疗保险的正常供给.比如,一些条款规定,保险公司不得拒绝给有慢性病史的人投保,对老年人而言,需要患者自负的药品将逐渐减少直到2020年消失.小企业将得到减税优惠来支付员工保险,如果不按规定给员工投保将被罚款,每一名美国公民必须投保,否则将面临每年至少695美元罚款,用人单位也必须为员工投保,否则政府将按每名员工2000美元施以罚款.
3.3 医疗保健
奥巴马主张通过扩大贷款还款资助力度,提供适当的赔偿,保证培训课程开展,加强医疗保健工作队伍,加强基础建设以改善工作环境.另外,奥巴马还承诺5年内支持癌症研究的预算将翻倍,扭转近年来对该领域资助的停滞状态.面对疾病谱的变化和传染病的挑战,进一步加强慢性病普查和计划免疫工作,以及慢性病管理等预防保健和健康促进措施,完善预防保健服务与信息技术.
3.4 市场监管
奥巴马医改将更加严格监管保险商,规定保险商不得以客户过往病史为由拒保或收取高额保费,建立专门机构监督和评估保险企业的保险费率调整,有权否决不合理的保费上调方案.同时,建立联邦医疗服务监管委员会,主要监管医药技术的适用范围、医疗保险的手续、医护服务质量和水平,并对医疗服务效果及相关费用进行评审.
3.5 资金来源
对美国而言,这份将在10年内耗资9400亿美元的医疗保险制度法案将从两方面筹集资金.一是“杀富济贫”式,政府将对年收入超过20万美元的个人和年收入超过25万美元的家庭加征个人所得税,税率从原来的1.45%提高至2.35%,另外,对保单超过1.02万美元的个人和超过2.75万美元的家庭征收40%消费税.二是“挖潜增效”,即减少现有医疗福利体系的开支与浪费.为压缩老人医疗保险的巨额费用负担,奥巴马提出以按价值付费方式代替传统的按服务项目和服务数量付费的改革支付形式.
4.现实启示意义
纵观美国曲折而艰辛的医改历程,每次迈出的一小步都是多元化利益主体激烈争辩与妥协的结果.如今,在美国经济不振、失业率居高不下、财政危机仍无缓解的情况下,奥巴马政府坚持医改路线,执意实行“全民医保”,其医改法案终于突破重重阻挠,获得通过.这不可不谓美国社会保障史上的一次具有里程碑意义的跨越.我们看到,在保险行业、医生协会等既得利益团体的强烈抵制下,美国虽终未能建立起一个非营利性的公共保险机构,与私营保险机构展开竞争以降低医疗费用、提高运行效率,但是3200万人员被纳入医保体系的事实使得这个向来倡导“自由”与“平等”的国家履行了“在生命和健康权利上,人人生而平等”的承诺.
美国医改过程中两党间的政治博弈实则反映了围绕市场与政府责任定位间的价值争议.美国过去医疗保障领域市场化的弊端之一就是在效率没有得到改观的情况下却产生了明显的社会公平性缺失问题.奥巴马医改正是在医疗保险与卫生服务领域失灵的情况下重拾政府责任,通过强制全民参保、加强对医疗保险市场的监管矫正市场的低效率,以促进社会公平的实现.这与我国的“新医改”在实质上是相通的.虽然造成公共卫生领域公平性差、“看病难、看病贵”的原因不尽相同,但两国在改革上的思路却有相似之处――通过对政府责任的回归,调整市场失灵,以在最大程度上维护和促进社会公平.我国于去年通过并实施的“新医改”方案和美国今年获得通过的医改法案,虽然在短期内我们还无法评判其效果优劣,但在实施过程中可以相互借鉴、取长补短,以期待我国的医疗卫生体制改革取得惠民实效.