本站原创摘 要 ：目的 探讨外伤后生育能力丧失或下降与外伤之间的关系以及法医学鉴定要点.方法 对2005年1月～2012年12月受理的24例男性外伤后出现生育能力丧失或下降的案例进行回顾性分析,所有伤者均进行体表检查、询问生育史、性生活史及受伤过程、审查病历及告知伤者进行相关的专科检查,分析生育能力丧失或下降的原因.结果 重伤4例（16.7%）；轻伤15例（62.5%）；轻微伤3例（12.5%）；未见外伤2例（8.3%）.结论 只有存在生殖系统的器质性损伤,才能确定外伤后生育能力丧失或下降与外伤有直接关系；部分伤者虽然出现精子活动率低下或死精等情况,但未检见造成上述结果的器质性原因,故认定上述情况为自身原因引起.
关 键 词 ：外伤；生育能力；法医学鉴定
外伤后生育能力的鉴定一直是法医临床学领域研究的一个重点和难点,由于案例较少,增加了此类案件的鉴定难度.由于致伤方式、致伤机制的不同,造成生育能力障碍的原因也非常复杂,有报道[1]记载,男性性功能障碍是一种常见病,发病率约占成年男性的10%.因此,排除伤者自身因素的影响,理清外伤后生育能力障碍发生、发展的过程,获得最接近客观实际的结果,是一件非常复杂、困难的事情,也就成为鉴定中的重点和难点.本文通过我分局鉴定中心2005年1月～2012年12月受理的24例男性外伤后出现生育能力丧失或下降的案例进行回顾性分析,讨论外伤与生育能力障碍之间的关系.
1资料与方法
1.1一般资料 24例患者均来自我鉴定中心受理的男性活体鉴定案例（2005年1月～2012年12月）,年龄在16～45岁,平均年龄32.3岁,踢伤16例,工具伤5例,骑跨伤2例,摔伤1例.
1.2方法 对被鉴定人均进行体表检查、询问生育史、性生活史及受伤过程、审查病历,并告知部分伤者进行相关的专科检查,如勃起功能障碍（ED）检查、质量分析等.于治疗结束1～6个月后进行鉴定.
2结果
在24例伤者中,外伤造成生育能力完全丧失4例,鉴定为重伤；其中2例由于双侧睾丸挫碎,行双侧睾丸切除术；1例由于高坠造成脊柱骨折、脊髓损伤,出现截瘫,同时伴有性功能障碍；1例由于被锐器切割造成离断,不能通过正常性行为完成生育过程,故而认定其丧失生育能力；鉴定为轻伤15例,分别为阴囊血肿9例、睾丸破裂3例、会阴部大面积挫伤3例,其中伤后出现性功能障碍8例,包括不能勃起5例、勃起后疼痛3例,经临床治疗后,均于6个月内恢复正常,故根据其软组织损伤情况鉴定为轻伤.
另外5例伤者中,自述伤后出现ED的2例,对其进行电生理检测未见明显异常,除体表损伤外,其生殖系统未见明显器质性损害,此种情况可能为心理因素引起,与外伤关系无法认定；另有3例伤者伤后检出精子活动率低或死精,诊断为生育能力低下或无生育能力,经生殖系统检查未见器质性损伤,故其与外伤的关系不予认定.上述5例伤者的鉴定,根据体表损伤情况鉴定为轻微伤3例,未见明显外伤2例.
3讨论
男性生育能力障碍包括性功能障碍和精子的生育能力障碍.男子性功能障碍不是一种单独的疾病,而是指男性在性生活过程中,包括性欲唤起、勃起、插入、维持相当时间勃起状态和这5个连续的环节,其中任何一个环节发生障碍均称为性功能障碍[2].对精子生育能力的判断,目前主要通过对的检测分析,是评价男性生育能力的重要指标,随着科技的不断进步,对的检查分析更加详细、更加准确.
性功能障碍可以从以下几个方面进行分析：
3.1性欲异常 性欲是指对"性"的兴趣和,是人类的本能.是人进入青春期后一种正常的生理和心理现象.由于个体发育的差异,以及时间、地点、对象的不同,性欲的状态也不同.同时,性欲还受到生理、心理、道德、社会、年龄、身体状况的影响,也表现出状态的不同.性欲异常通常包括性欲低下、性厌恶、性欲亢进和性欲倒错.本文收集的案例中,出现性欲异常的有3例,主要表现为伤后勃起疼痛,经过一段时间之后,疼痛未能完全消除,造成伤者心理上对性产生恐惧,不敢有性的想法或性行为,进而造成性欲异常.经过临床治疗及心理疏导后,性活动恢复正常,根据其体表损伤情况进行鉴定,生育能力未发生明显影响.
3.2勃起功能障碍（ED） 是指男子持续不能达到或维持充分地勃起以进行满意地性生活.也有人把勃起时间不够包括在内.常将ED的病因分为三类,即心理性、病理性和混合性.心理性ED多由于精神紧张、焦虑恐惧、缺乏性及性刺激不当等原因引起,经心理治疗,多数均可恢复.病理性ED是由于器质性疾病引起的ED,常见内分泌、神经性、血管性、药物性及全身性疾病等原因.本文中有1例伤者,由于高坠造成脊髓损伤,出现截瘫,同时表现为勃起功能障碍.
3.3插入障碍 是指男子性欲正常,在接受性刺激后,能充分勃起,且能维持比较长时间的勃起状态,但在尝试时,不能插入,时程超过1个月[3].本文中有1例伤者,由于被人用剪刀剪断,造成不能插入,不能完成,故不能通过正常方法完成生育,可判定其失去通过正常途径完成生育的能力.
3.4障碍 包括过快（早泄）、不和逆行.早泄是指男子过快,但何为过快没有统一的标准；早泄可分为心理性早泄和病理性早泄.不是指勃起坚硬,持续时间足够长,但达不到性欲和性快感,最后失去兴趣,逐渐疲软而宣告结束.逆行是指性欲正常,勃起正常,在时存在感觉,也有性欲,但是无从尿道口排出,而是从后尿道逆行进入膀胱；是由于膀胱颈关闭功能失调引起,多为器质性病变引起.在本文所见伤者中未发现障碍的伤者.
成年男性由精子和睾丸、附睾、精囊、前列腺和尿道腺等附属性腺分泌物组成,其成分分析是评价男性生育能力的重要依据,也是临床男性不育症诊断和治疗的重要检测项目.按照WHO规定,正常人分析各参数的参考值为：在排精后1h内完全液化,量≥2ml,精子存活率≥50%,精子密度≥20×106/ml,精子活动率≥25%或a+b级≥50%,精子正常形态率的经验参考值是≥30%[4].本文所收集的病例中,有2例精子活动率低下,有1例精子全部为死精,上述3例伤者体表损伤均较轻微,对其泌尿生殖系统进行全面检查后未发现造成其精子活动率低下和死精的器质性损伤,故考虑精子活动率低下和死精由其自身原因引起,与外伤无关. 在法医临床损伤鉴定中,涉及生育能力鉴定的案例较少见,一般从两个方面入手,一是确定伤者能否进行正常的性生活,如果不能进行正常的性生活,再确定是否存在造成不能进行性生活的器质性原因；二是考虑精子因素,精子的产生、排泄渠道是否正常,精子质量是否正常,如果不存在影响上述情况的器质性因素,原则上不考虑外伤造成,即使是外伤导致的心理因素造成,由于目前缺乏认定心理因素导致生育能力障碍的标准及方法,也不予认定.对于生育能力的鉴定,通常按以下几个方面进行：①有明确的外伤史,不论是泌尿生殖系统的直接损伤,还是由于中枢或周围神经系统的损伤引起的生育功能障碍,前提是必须有明确的外伤；②全面、细致审阅病历,了解其原始损伤情况；③询问既往病史、婚姻史、生育史、性生活史等情况,初步判断其伤前的生育能力情况；④对伤者进行细致的体表损伤检查,找到造成其生育能力障碍的器质性原因,并确保损伤与结果一致；⑤对于通过体表检查无法确定的器质性损伤,建议其进行相关的医学专科检查,如神经诱发电位检查、B超检查等.必要的时候进行活力检测.
在朱广友等[5]报道的19例自述有勃起障碍的伤害案件中,被鉴定为有勃起障碍的仅有2例,本文收集的案例中勃起功能障碍的共有7例,除自行恢复的案例外,其余均为伤者夸大描述,不能鉴定为勃起功能障碍.因此,在鉴定过程中,不能仅凭伤者陈述,一定要找到造成现有情况的器质性损害,才能鉴定功能障碍由外伤引起,这样才能达到去伪存真的目的,鉴定结论才能符合客观实际.