本站原创[摘 要 ] 病案计算机管理是建立在医院医疗活动全面信息化的基础上,能提供主动的、智能化的服务.它对确保病案信息的真实性、贮存、为教学科研服务、提高工作效率乃至远程会诊均有重要意义,但目前还缺乏有利于信息共享的统一标准及人员素质难以适应病案计算机管理要求的问题.
[关 键 词 ] 病案 计算机化 自动数据处理
[中图分类号] R197[文献标识码] B[文章编号] 1005-0515（2011）-08-288-01
用传统的手工操作对病案进行管理,其过程复杂而繁琐,工作量大,效率低,特别是随着病案的日积月累,有限的病案室已不能满足病案存放的需要,病案管理员无法将各类医疗信息及时准确地提供给各级领导和临床科室,严重阻碍了医院现代化管理的进程.对传统的手工方法必须实行革新,而采用现代科学技术和手段如计算机是解决这一问题的唯一方法.本文拟对病案计算机管理的意义进行阐述,并提出为适应病案计算机管理的新形势必须采取的有关对策.
1 病案计算机管理的意义 长期以来,纸张是病案信息的唯一载体,随着病案的逐年增多,纸张病案给病案管理工作带来诸多问题：病案架的增置、库房的增设、病案的查找、保护等,耗费了医院大量的人力、财才和物力,这是许多医院面临的问题.而更重要的问题纸质病案的管理方法,工作效率低,信息无法被有效利用：由于病案数量庞大,查卷人必须先在各科查找相关的条目,然后再去病案科提取相应的病案资料,查找起来相当困难.而且每份病案都是极为珍贵的原始资料,对医疗研究的意义重大,所以病案必须妥善保存.纸质病案由于纸张容易被污损,再加上在各部门间传送,要经过很多环节,容易发生病案缺页、字迹不清甚至整份病案丢失的情况.病案在病案室保存期间,也会因为存放地方的条件限制而造成病案的霉烂、虫蛀等令资料丢失的情况.另外,每次调阅都会对纸质原件造成一定的损害,如果遇上自然灾害或人为因素,更将造成无法挽回的损失.完善的病案计算机管理是数字化的患者全部医疗信息的有机集合,它首先由临床医生在医生工作站计算机输入患者的入院信息及各科待检查项目,各辅助科室通过患者的姓名( 病案号将检查结果再检索后输给病房,使医生在第一时间内掌握患者的检查结果,以便及时治疗,在患者治愈出院时由临床医生在计算机中将各种信息资料汇总成完整的病案传输到病案室以备长期保存.病案计算机管理的优点具体表现在以下方面：
1.1 确保病案信息的真实性、准确性和完整性 病案计算机管理将病案的静态管理质变为动态管理.静态管理是用纸质病历作为病案原始档案资料储存备用,由临床医师书写(填写)病历,病案管理人员将纸质病案装订、分类、编号保存.病案计算机管理所实现的动态管理,就是输入计算机的信息是不固定的、时常变换的,由医疗操作人员（医生、护士、实验检查者、药事、财务人员等）直接在各自计算机终端上录入而形成病案,然后通过打印机打印出病案文字信息,执行者签字后形成法律认可的纸质病案.由于所有的资料都是通过各科室的终端进入网络形成病案,从而保证了病案的真实性、准确性.以计算机管理的电子病案不仅可记录纸质病案的全部内容,还可记录CT、MRI、X线、超声等影像图片、声像动态等,保证了医疗信息的完整性,使医护人员在阅读病案时更加直观和全面.
1.2 病案储存集中,占用空间少,易检索 病案计算机管理将病案数据存放在数字媒介上,贮存密度大,适合长期保存.计算机灵活、快速的查询功能,简便的浏览功能,齐全的统计功能,多样的打印功能等等,并融合网络数据库技术,较好地解决了存贮、检索、信息传输等方面的难题.
1.3 更好地为医疗、临床教学、科研服务 据统计,80%的临床科研基础数据来自住院病案,而以计算机管理的病案为临床教学、科研提供了多种快捷信息检索方式,如随机查询、疾病记录检索、疾病分类统计等,只须根据病案首页的内容就可按需要汇总制成各类报表,方便快捷地完成病案统计的情报收集、信息储存、数据处理等工作,为医疗、科研、教学提供第一手资料,起到“参谋助手”的作用.
1.4 方便快捷 患者就医时只要提供自己的病历,医生就可以从计算机中提取该患者的全部资料,而减少了病史询问(重复检查的时间),缩短确诊时间,避免不必要的重复检查,控制医疗费用,减轻患者的经济负担,为患者就医带来极大的方便.
1.5 实现异地求医或远程就诊 患者带着一个小小的记录自己健康情况的磁卡,到任何一家医院时,只要将磁卡插入计算机就可显示出个人的全部资料门即可看病,改变了传统的就医方式.也有利于异地会诊,提高医疗水平.医生遇到疑难病例时,可通过计算机网络向同行要求会诊,使患者随时得到广域范围的诊疗服务.
2 病案计算机管理亟待解决的问题 病案计算机管理虽然具备上述诸多优点,但在目前实际的应用(如在跨地区、跨医院的病案信息共享,一所医院病案计算机管理系统功能的最大发挥)中尚存在有不少问题亟待解决.主要如下：
2.1 标准问题 病案计算机管理实现信息共享的一个必要条件就是录入信息的标准化和规范化.我国的病案计算机管理还没有统一的数据标准,各公司开发的系统数据互不兼容,造成患者的各种信息无法进行交换,难以建立一个全国统一的医院信息共享系统,宝贵的医疗信息资源得不到有效利用,造成信息资源的浪费.因此,应尽快建立一个具有我国自主知识产权的病案计算机管理技术规范和病案计算机管理管理办法,作为开发病案计算机管理的信息技术平台,提高医疗信息资源的有效利用,降低信息成本,减少患者负担.
2.2 人员素质问题 病案计算机管理是一项极其复杂的技术工程,它的出现标志着知识病案工作时代的到来,其管理不但需要医学知识、档案管理知识,还需要计算机及其相关知识.要使病案计算机管理系统发挥最大效用,前提条件是医院的全体工作人员尤其是各级管理人员和临床一线人员能熟练地应用该系统.但人员队伍的专业化需要一个较长的过程,这些专业素质直接关系到病案计算机管理的质量,影响着病案网络化管理的整体效益.因此,当务之急是要开展人才培训,以适应病案计算机管理的技术要求.