肠梗阻导管联合生长抑素治疗重症急性胰腺炎

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2013.11.017

作者单位：518103 深圳,深圳市福永人民医院急诊科（阳生光、苏科）,普外科（朱燕辉）,检验科（向华国）；深圳市光明新区人民医院ICU（陈锋）

【摘 要 】目的 分析肠梗阻导管（IT）联合生长抑素（SS）对重症急性胰腺炎（SAP）患者的作用效果.方法 在常规处理的基础上,75例SAP患者按治疗方法不同分为A组（IT联合SS组）、B组（普通鼻胃管加SS组）和C组（IT组）.分别观察三组患者的治疗效果,临床指标的转归,胃肠减压引流量的动态变化及预后.结果 治疗效果：A组有效率为100%、B组84%、C组80%.A、B组比较：χ2等于8.26,差异具有统计学意义（P<0.01）；B、C组比较：χ2=0.38,差异无统计学意义（P>0.05）.A组各项临床指标比B、C组恢复快,差异具有统计学意义（P<0.05） ,B组与C组比较,差异无统计学意义（P>0.05）.减压引流量：A与B、B与C、C与A组间比较, t 值分别是2.14、3.83、2.23,差异均具有统计学意义（P<0.05）；留医14 d出院率、中转手术率和病死率的A组分别与B、C组比较,差异具有统计学意义（P<0.05）,而B、C组比较,差异无统计学意义（P>0.05）.结论 IT联合SS应用可显著改善SAP患者的病情,减少中转手术率,缩短留医时间,降低病死率,改善预后,值得临床中推广.

【关 键 词 】 重症急性胰腺炎；导管；生长抑素；减压；治疗效果

Ileus depression tube bined with somatostatin for the treatment of severe acute pancreatitis YANG Sheng-guang,SU Ke,ZHU Yan-hui,CHEN Feng, XIANG Hua-guo. Emergency Department, Fu Yong People’s Hospital in Shenzhen, Shenzhen 518103, China.

【Abstract】Objective To analyze the effects of Ileus tube （IT） along with somatostatin（SS） used for treatment of patients with severe acute pancreatitis （SAP）.Methods Under conventional treatment, 75 patients with SAP were divided into three groups as per different additional treatments, namely group A （IT and SS）, group B （nasogastric depression tube and SS）, and group C （IT alone）, and the therapeutic efficacies of those treatments were evaluated in respects of improvement of physical signs and symptems, dynamic changes in depression drainage and prognosis.Results Therapeutic efficacy was 100% in group A, 84% in group B and 80% in group C. The difference between group A and B was χ2等于8.26 （P<0.01）； group B vs. C was χ2=0.38 （P>0.05）. The physical signs and symptoms in group A were improved more rapid than those in group B and C （P<0.05）, but there was no significant differences in those signs and symptoms between group B and group C （P>0.05）. In parison of depression drainage, the t value of group A vs. group B was 2.14, group B vs. group C was 3.83, and group A vs. group C was 2.23 （P<0.05）. As cure rate of patients with SAP in hospital on the 14th day, rate of tranerring to surgical treatment as a last resort and mortality in group A were pared with group B and C, the differences were statistically significant （P<0.05）, while group B vs. C, the difference was not statistically significant （P>0.05）. Conclusions Application of IT bined with SS can significantly improve the condition of patients with SAP, thereby reducing the operation rate, shortening hospital stay, lowering mortality and improving the oute, and it is worthy of clinical popularization. 【Key words】Severe acute pancreatitis； Tube； Somatostatin； Depression； Therapeutic effects

重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis,SAP）是以胰腺弥漫性出血和组织坏死为特征的急性炎症,发病急,病情凶险,早期即发生全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome,SIRS）,进而致多器官功能障碍综合征（multiple andyunction syndrome,MODS）,病死率高达10%～30%[1-3],另据Li等[4]研究发现其器官功能衰竭发生率为51.6%,其中病死率为49.0%.因此必需紧急及时的综合处理.传统的鼻胃管（nasogastric tube）持续减压引流术是处理SAP的重要手段,插管最深只能至胃窦,减压效果不是很理想；本研究则使用肠梗阻导管联合生长抑素（somatostatin,SS）治疗SAP,观察其临床效果.

1.资料与方法

1.1 一般资料

将2009年4月至2012年11月收治深圳市福永人民医院的SAP患者75例随机分为A、B、C三组.三组患者入院时的性别、年龄、就诊时间、病情程度[用Binder合并症积分及急性生理和慢性健康评分（APACHEⅡ评分）判断]差异无统计学意义（P>0.05） ,见表1.SAP的诊断均符合中华医学会外科学分会胰腺外科学组制定的标准[5].外伤、哺乳期、孕产妇、合并严重急慢性基础疾病、对SS有禁忌证的患者为剔除对象；严重意识障碍影响判断临床表现和血清淀粉酶不足正常值上限3倍者亦剔除.表1 三组患者入院时的资料（ n 等于25, x±s ）

Table 1 Three groups of patients’ data on admission（ n 等于25, x±s ）

1.2 方法

1.2.1 分组及其治疗 A组：应用CLINY肠梗阻导管（Ileus tube,IT） （Create medical公司,日本）进行胃肠减压引流,再联合应用SS,为观察组；B组：普通鼻胃管加SS,且胃管置入胃窦部,是对照组；C组：IT治疗组,未用SS,为对照组.SS（善宁,诺华公司,北京）用法用量：“5%葡萄糖水500 mL﹢SS 6 mg”,静脉滴注,维持24 h,疗程均7 d.常规治疗包括：禁食、辅助呼吸,制酸,保护胃肠黏膜,胰腺休息疗法,液体复苏,营养支持,预防感染及加强护理等,甚至中转手术治疗.临床疗效参照中华医学会外科学会胰腺学组在2000年制定的《重症急性胰腺炎诊治草案》标准：7 d内腹痛、腹胀消失,血尿淀粉酶恢复正常者为显效；10 d内恢复正常者为有效；经药物治疗无效而中转手术或有严重并发症,甚至死亡的为无效.

1.2.2 观察指标 ①治疗效果：动态记录A、B、C三组中显效、有效、无效的例数；②临床指标：观察每天腹部胀痛与腹膜炎体征减轻情况,直到缓解时间（d）,记录患者康复出院时住院时间（d）,动态检测血液中C-反应蛋白（CRP） 、淀粉酶（AMS）、脂肪酶（LPS）,观察其恢复正常值的时间（d）；③减压引流量和预后：记录每天胃肠减压引流量,计算平均每日引流量（mL/d）；预后本研究包括留医14 d出院率、中转手术率、病死率.

1.2.3 学 本研究严格遵守福永人民医院委员会的相关规定,签订知情同意书,自愿参加各组的处理措施,在治疗中如无效或病情加重愿意中转手术治疗,且本研究的每个患者都签订了知情同意书,有不同意者,不强求.

1.3 统计学方法

应用SPSS 15.0统计软件分析,计量资料以均数±标准差（ x±s ）表示,组间比较采用LSD- t 检验,计数资料的比较用χ2检验,以P<0.05为差异具有统计学意义.

2.结果

2.1 治疗效果

A组显效19例,有效6例,有效率为100%；B组显效10例,有效11例,无效4例,有效率84%；C组显效8例,有效12例,无效5例,有效率为80%.A、B组比较,差异具有统计学意义（P<0.01）；B、C组比较,差异无统计学意义（P>0.05）.见表2.2.2 临床指标的转归

腹部胀痛缓解和腹膜炎体征消失的时间、留医天数,以及CRP、AMS、LPS值恢复正常的时间：A组与B组比较, t 值分别是4.20、3.04、2.30、3.86、4.40、3.95,差异均具有统计学意义（P<0.05）；A组与C组对比, t 值则分别是3.60、2.44、2.99、3.57、4.57、5.27,差异均具有统计学意义（P<0.05） ；B组与C组比较, t 值则分别是0.45、0.42、0.55、1.80、0.22、1.32,差异均无统计学意义（P>0.05）.见表3.

表2 三组患者的治疗效果

Table 2 Three groups of patients’ therapeutic effect

注：A、B组比较：χ2等于8.26,P<0.05；B、C组比较,χ2=0.38,P>0.05；A组：IT联合SS组；B组：普通鼻胃管加SS组；C组：IT组

表3 三组患者主要临床指标的转归时间（d, n 等于25, x±s ）

Table 3 The oute of three groups of patients’ main clinical indicators （d, n 等于25, x±s ）

注：A组：IT联合SS组；B组：普通鼻胃管加SS组；C组：IT组；CRP,AMS,LPS对应的数据是指三者恢复正常值的天数 2.3 减压引流量和预后

胃肠减压引流量：A与B、B与C、C与A组间比较, t 值分别是2.14、3.83、2.23,差异均具有统计学意义（P<0.05）,其中C组胃肠减压引流量最多；留医14 d出院率：A与B组比较,χ2=4.16,C与A组比较,χ2=7.22,差异具有统计学意义（P<0.05）,B与C组比较,χ2=0.50,差异无统计学意义（P>0.05） ；中转手术率：A与B组比较,χ2等于5.56,C与A组比较,χ2等于6.82,差异具有统计学意义（P<0.05）,B与C组比较,χ2=0.12,差异无统计学意义（P>0.05） ；病死率：A与B组比较,χ2等于4.35,C与A组比较,χ2等于5.56,差异具有统计学意义（P<0.05）,B与C组比较,χ2=0.14,差异无统计学意义（P>0.05）.见表4.表4 三组患者的减压引流量和预后（ n 等于25）

Table 4 Three groups of patients’depression drainage volume and prognosis（ n 等于25）

3.讨论

AP中有10%～20%为SAP[6] ,病情发展快,可分为急性期、全身感染期和残余感染期.在急性期由于多种原因可致胰腺外分泌增加,从而加重胰腺自身和周围组织的消化、坏死、继发感染等,进而引起胃肠炎、腹膜炎,产生胃肠动力学的障碍；加之胃肠内食物残渣的机械作用,使胃肠内压迅速增高,腹膜炎加重,炎性渗出增多,同时也增加胰管压,甚至胰小管和胰泡的破裂,进一步加重胰腺外分泌,形成恶性循环,产生腹腔高压并导致腹腔间隔室综合征.而腹腔高压和腹腔间隔室综合征是SAP的重要并发症,研究表明60%～80%的SAP患者伴有腹腔高压,并成为胰腺及全身感染的来源,甚至是MODS加重的原因[7-9].因此,不断改进与提高胃肠减压引流的效率,是治疗SAP的关键措施之一.

本研究治疗SAP时,A组应用IT进行胃肠减压引流,IT前端有2囊3腔,长3.5m,由外管、内管和气囊三部分组成,经鼻腔在内镜引导下置管,越过幽门,插入小肠,具体操作参照文献[10]；而B组则是应用普通鼻胃管,有研究证实,胃管在胃窦部,长度在55～65cm时减压引流效果最好[11]；但是,对SAP患者来说是很不够的,因为SAP患者肠动力学障碍引起的肠内积气积液是致腹胀痛,引起胰管阻塞,增加胰管压,加重胰腺外分泌的主要直接原因,而这是普通鼻胃管所不能解决的,然而IT的引入则可以做到.在常规治疗基础上,联合应用SS后,通过对A、B两组在临床中的对比研究发现：A组的腹胀痛、腹膜炎体征缓解时间明显比B组缩短；留医天数明显减少；反映炎症严重程度的标志物CRP和代表胰腺外分泌的消化酶即AMS和LPS也恢复更快.可见,IT的引入可明显改善SAP患者的临床表现,减少胰腺的外分泌,减轻患者的炎症反应,从而提高治疗效果.本研究中A组的有效率是100%,B、C组的分别是88%、80%,A组比B、C组都明显有效,这充分说明了IT在SAP患者中的应用意义.这种意义可能是因为IT能发挥更有效、更快速、更充分的减压引流作用,这一点本研究结果已证实,即A组的胃肠减压引流量明显比B组多.但C组比A、B组胃肠减压引流量显著增多,这可能是因为SS是人工合成的环状十四氨基酸肽,它与天然SS在化学结构和作用机制完全相同[12].SS可以降低急性胰腺炎恒河猴模型的胰腺炎性评分,降低血清中淀粉酶或脂肪酶水平,直接抑制胰腺外分泌[13-14].研究显示SS及其类似物是目前治疗胰腺炎的有效药物[15],而且能有效减少平均胃肠减压引流量[16].不过在本研究中,除了胃肠减压引流量外,B组与C组比较的其他各项观察指标都没有统计意义,说明普通鼻胃管加用SS后的作用效果与用IT不联合SS是没有明显差异的,这就间接证实,由于IT的强大减压引流作用,也可以产生SS对SAP患者的作用效果,而且减压引流作用比普通鼻胃管更有效,更彻底等.

对于SAP患者的预后,A组比B、C组明显要好,B、C组之间差异无统计学意义.其中A组留医14 d出院率是52%,中转手术率是0,病死率也是0；而B组则分别是24%、20%、16%,C组分别是16%、24%、20%.这就充分说明,在A组中应用IT联合SS治疗SAP患者后可以明显改善患者的预后,还可以提高留医14 d出院率并降低中转手术率与病死率.

总之,通过IT联合SS应用到SAP患者中,可以明显提高患者的治疗效果,缓解SAP患者的临床症状与体征,减少胰腺的外分泌,减轻患者的炎症反应,缩短留医天数,从而相对地降低患者总留医费用,有效减轻患者的经济负担,改善患者的预后.因此在临床工作中,IT联合SS治疗SAP患者是值得推荐与推广的,从而为更多的SAP患者提供福音.

[6] Tonsi AF, Bassi C. Current treatments in acute pancreatitis： surgical considerations [J]. Gastroenterologia Pol, 2009, 16 （2）： 89-96.

[7]De Wade , Leppniemi . Intra-abdominal hypertension in acute pancreatitis [J].World J Surg, 2009, 33（6）：1128-1133.

[8]冯博,杜斌.重症急性胰腺炎的治疗[J].中华急诊医学杂志,2012,21（10）：1084-1087.

[9]Chen H, Li F, Sun JB, et a1.Abdominal partment syndrome in patients with severe acute pancreatitis in early stage[J].World J Gastroenterol,2008, 14（22）：3541- 3548.

[10]杜时雨,姚力,房龙,等.胃镜引导下经鼻肠梗阻减压管置入在小肠梗阻中的应用[J] .胃肠病学和肝病学杂志,2011,20（6）：532-534.

[11] 张华,李卫东,刘纯艳.胃肠减压鼻胃管最佳置入长度及体外测量方法的研究[J].实用医学杂志,2010,40（23）：4351-4354.

[12]Tsibouris P,Zintzaras E,Lappas C. High-dose pantoprazole continuous infusion is superior to somatostatin after endo-scopic hemostasis in patients with peptic ulcer bleeding[J].Am J Gastroenterol,2007,102（6）：1192-1199.

[13]Chen P, Hu B, Tan Q, et al. Role of neurocrine somatostatin on sphincter of Oddi contractility and intestinal ischemia reperfusion-induced acute pancreatitis in macaques [J]. Neuro-gastroenterol Motil, 2010, 22（8）：935-941.

[14]李静.重症急性胰腺炎的治疗策略[J].中华急诊医学杂志,2012,21（10）： 1183-1184.

[15]Andersson B, Olin H, Eckerwall G, et al. Severe acute pancreatitis oute following aprimarily non-surgical regime[J].Pancreatol,2006,6（6）：536.

[16]曹雪源,王超,连国栋,等.生长抑素联合肠梗阻导管治疗粘连性肠梗阻[J].中华普通外科杂志,2011,26（12）：998-1001.

（收稿日期：2013-06-16）

（本文编辑：邵菊芳）