本站原创[关 键 词 ] 多发性大动脉炎；动脉造影；诊断
[中图分类号] R543.5 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2014）04（a）-0072-03
多发性大动脉炎（Takayasu arteritis,TA）又称无脉症,是指大动脉及其分支血管的慢性进行性非特异性炎症[1],临床表现和实验室检查都缺乏一定特异性,动脉造影对该病诊断有意义.由于本病临床少见,临床医师对本病认识不足,容易漏诊、误诊.因此,临床医师在诊断和治疗中应该重视.
1.临床资料
患者,男,22岁.因“发热2个月、左胸背部疼痛3 d”于2011年11月入住南京中医药大学附属常熟医院.患者于入院前2个月无明显诱因下出现午后发热,体温波动在37.5～38.6℃之间,每日夜间体温能自行退至正常,无盗汗,伴轻咳,咯少量白痰,无咯血,在当地医院住院治疗时,住院期间查胸部CT示左肺下叶感染性病变伴左侧胸膜局限性增厚,血沉106 mm/h、C-反应蛋白235 mg/L,考虑“左肺感染”,给予“头孢西丁、环丙沙星”抗感染治疗1周,症状无好转,予完善自身免疫指标阴性；骨髓穿刺示：粒系明显增生,颗粒增粗,骨髓培养阴性；改予“头孢吡肟、依替米星”抗感染治疗1周后仍有发热,复查胸部CT病灶较第1次范围稍小,予静脉滴注地塞米松3.75 mg/d×3 d治疗后体温正常,出院.出院后3 d患者再次发热作,仍考虑左肺炎,继续予抗感染及激素治疗,当时复查胸部CT有所吸收,血沉降至62 mm/h,C-反应蛋白降至22.8 mg/L,出院.出院3 d后再次出现上述症状,并开始出现左侧胸背部隐痛,深呼吸及体位改变时无明显加重,无其他伴随症状.病程中患者食欲睡眠良好,精神状态可,大小便无异常,体重减轻约5 kg.既往史无特殊.入院时查体：体温38.8℃、脉搏110次/min、呼吸18次/min、血压115/80 mm Hg（1 mm Hg等于0.133 kPa）、指脉氧97%（不吸氧时）精神状态可,浅表淋巴结未触及明显肿大.咽部无充血,扁桃体无肿大,气管居中,甲状腺无肿大,两肺呼吸音粗,未闻及明显干湿音.心率110次/min,律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音.腹部无明显阳性体征,双下肢无水肿.诊治经过：入院后监测体温,发热以午后为主,体温最高38.8℃.实验室检查：血常规、尿常规、大便常规、肝肾功能、血糖、血脂、血电解质、血凝常规、D二聚体、肿瘤标志物、类风湿因子、免疫五项、抗ENA抗体、心电图、心脏二维超均正常范围.PPD试验5U阴性.异常的指标有：①抗“O”：220 U/mL；②血沉：102 mm/h；③C-反应蛋白：171 mg/L.遂予“哌拉西林他唑巴坦钠+左氧氟沙星”抗感染治疗1周,仍发热,复查上述指标无明显改善,抗感染治疗无效,停用.进一步检查血培养、军团菌抗体、结核抗体、血清γ干扰素、GM试验、G试验、甲状腺功能、抗核抗体（ANA）、输血前八项、抗中性粒细胞胞浆抗体、血管紧张素转化酶、血髓过氧化物酶抗体、血蛋白酶3抗体、血清蛋白电泳、T细胞亚群均正常.PET-CT结果示：①左肺下叶斑片、条索影,部分病灶内见支扩形成,脱氧葡萄糖（FDG）代谢轻度增高,左侧胸膜肥厚粘连.考虑炎症可能,建议抗炎治疗后CT复查.②右肺上叶后段少许炎症；右肺中叶胸膜下2枚小结节影,建议随访.③全身骨骼弥漫性FDG代谢轻度增高,考虑与发热有关.同时行CT引导下肺穿刺术,穿刺组织一般细菌涂片、结核涂片、一般细菌培养均阴性,穿刺组织未见肿瘤细胞.术后病理示少量肺组织示部分区域梗死,梗死周围肺组织示机化性肺炎改变.炎性反应不明显,倾向血管源性缺血性肺梗死（图1）.患者,年轻男性,长程发热,胸部CT见左肺下叶斑片、条索影,使用多种抗生素无效,病理倾向血管源性缺血性肺梗死,但心脏彩超无肺动脉高压,风湿指标、ANCA均阴性,考虑存在大血管炎,遂测右上肢血压130/70 mm Hg,左上肢血压105/80 mm Hg,右侧颈动脉可闻及动脉杂音Ⅳ级,左侧颈动脉杂音Ⅱ级,左锁骨下动脉可闻及Ⅳ级杂音,左侧肱动脉搏动较右侧稍弱,心律齐,各瓣膜区未及病理性杂音.至此：患者年轻男性,双上肢血压压差>20 mm Hg,右侧颈动脉可闻及动脉杂音Ⅳ级,左侧颈动脉杂音Ⅱ级,符合TA诊断,行CTA示：主动脉弓、左侧锁骨下动脉及双侧颈总动脉自起始至颈6椎体水平管壁明显增厚,右侧颈总动脉较左侧颈总动脉管壁明显增厚,管腔狭窄,双侧椎动脉未见明显异常（图2）.符合TA.
部分区域坏死,梗死周围肺组织示机化性肺炎改变
图1 左下肺活检病理图
右侧颈总动脉管腔狭窄
图2 CT血管造影
2.讨论
TA是指大动脉及其分支血管的慢性进行性非特异性炎症,早期血管壁为淋巴细胞、浆细胞浸润,偶见多形核中性粒细胞及多核巨细胞.由于血管内膜增厚,导致管腔狭窄或闭塞,少数患者因炎症破坏动脉壁中层,弹力纤维及平滑肌纤维坏死,而致动脉扩张、假性动脉瘤或夹层动脉瘤.本病病因未明,遗传及免疫因素与TA的发病密切相关[2].发病年龄多为5～45岁,平均22岁,约90%患者在30岁以内发病.多见于年轻女性,男女之比中国为1∶3.2.东亚、南亚及拉丁美洲发病率较高[3].根据血管病变部位进行临床分型[4].Ⅰ型：头臂动脉型,主要累及主动脉弓及其分支；Ⅱ型：胸腹主动脉型,主要累及降主动脉以及腹主动脉；Ⅲ型：广泛型,具有以上两种临床特征；Ⅳ型：肺动脉型.临床症状可见全身不适、易疲劳、食欲不振、恶心、出汗、肌痛、关节炎和结节红斑等症状,可急性发作,也可隐匿起病.通过病史和查体发现大血管缺血的证据,如晕厥、中风、视力障碍、心肌梗死、上肢无力、脉弱或无脉、缺血性肠绞痛、间歇性跋行以及上肢血压不对称、高血压、多部位血管杂音等.此外,应注意非特异性炎症的表现如发热、乏力、体重下降等.
TA的临床诊断多采用1990年美国风湿病学会标准：发病年龄<40岁；肢体间歇性跛行；一侧或双侧肱动脉搏动减弱；双上肢收缩压差>10 mm Hg；一侧或双侧锁骨下动脉或腹主动脉区闻及血管杂音；动脉造影异常.符合上述6条中3条者可诊断本病,同时需排除先天性主动脉狭窄、动脉粥样硬化、血栓闭塞性脉管炎、白塞病、结节性多动脉炎、肺栓塞及胸廓出口综合征等. 对于TA的治疗,在急性炎症期给予早期和有效的治疗以抑制炎性反应,避免组织和器官的明显损伤；随后,进入长期和较温和的维持期治疗以避免疾病的复发.同时,对于重要器官狭窄或闭塞的相关给予手术治疗.TA目前治疗方法包括药物治疗[激素和（或）免疫抑制剂]、外科手术以及介入治疗.选择何种治疗取决于血管狭窄所致患者缺血程度和疾病活动程度,处于疾病活动期的患者首先要进行免疫治疗再决定是否手术.对症治疗可用周围血管扩张药、改善微循环药物、抗血小板药物、降压药等.
本例患者为年轻男性,急性起病,出现发热、胸背痛、轻咳等症状,胸部CT证实左肺下叶斑片、条索影,炎症指标升高,容易误诊为肺部感染；而患者无发病诱因,经过正规抗感染治疗后无效,病程中曾使用激素治疗后体温下降,考虑非感染性疾病特别是风湿免疫系统的疾病,但进一步完善风湿免疫系统方面的指标无阳性发现；停用激素后体温又升,无其他心血管系统的症状,在诊断不明的情况下,进一步行PET-CT检查,但PET-CT也未能指明诊断的方向.后经病理会诊,提示倾向血管源性缺血性肺梗死,这时考虑存在大血管炎可能,即进行双上肢血压的测量,血管杂音的听诊.在当今医疗水平较为发达的条件下,诊疗过程中有时会过分依赖于大型仪器检查（如PET-CT）,而忽略详细询问病史和细致的体格检查；这不仅使诊疗过程延长,也增加患者的经济负担.笔者曾询问患者,在诊疗过程中是否有医生听过其颈动脉、锁骨下动脉及上腹部有无血管杂音,是否有医生在同一时间段测量过双侧上肢的血压,患者表示虽然医生也很认真地做过体格检查,但并没有做以上两项,这表明大多数临床医生对TA的认识不足.TA在各科均可出现相关症状,如：乏力、不明原因发热、体重下降可见于普内科,关节痛、关节炎、肌痛、颈痛可见于风湿科,心绞痛、心肌梗死、无脉症、心包炎、高血压可见于心内科,癫痛、一过性脑缺血、头痛、眩晕、肢体无力可见于神经内科,视力下降、复视可见于眼科,结节红斑可见于皮肤科,气短、胸水、咯血、发热待查可见于呼吸内科,肾动脉狭窄、肾性高血压可见于肾内科等,正因为其临床表现复杂多样,且无特异性,分布科室多,致使TA的误诊率及漏诊率相当高.还有一个重要原因就是诊断思路过窄,一看年轻男性,有发热、轻咳,肺部有病灶,想当然诊断为肺部感染,临床上需要清晰的临床思路和完善的鉴别诊断,该患者无发病诱因,发热为午后低热,咳嗽咯痰不明显,一般情况良好,肺部病灶范围不大,但患者C-反应蛋白升高明显,与患者的病情严重程度不相符合[5],肺部感染的诊断无法解释患者所有的症状和实验室检查,且经过抗感染治疗无效,这时思路更不应该局限在肺部感染上.本例患者胸部CT胸膜下数枚小结节影,病理提示肺梗死,还需与肺栓塞鉴别,但患者无危险因素,D-二聚体正常.肺栓塞是指血栓进入肺动脉及其分支,阻断组织血液供应所引起的病理和临床状态,是临床常见急症.而大动脉炎以引起不同部位血管的狭窄或闭塞为主,少数患者累及肺动脉.两者均为肺血管受累疾病,临床表现存在共性,缺乏特异性,造成诊断困难,容易引起误诊[6].实验室检查对TA诊断帮助不大,如白细胞升高、血沉增快、C-反应蛋白升高等,抗主动脉抗体、抗内皮细胞抗体检测虽然对本病诊断有一定帮助,但目前国内开展不多.故需要对有相似临床表现的疾病进行鉴别,更重要的是对TA进行再认识,深入理解并掌握1990年美国风湿病学会对TA的诊断标准.在呼吸内科临床工作中,凡40岁以下特别是女性患者出现气短、胸水、咯血、发热等症状的,均应提高警惕,首先反复、仔细听诊患者颈部、锁骨上、上腹部及双侧腹股沟区有无血管杂音,再进一步测量双上肢血压,主要观察双侧收缩压之差,还可让患者活动双上肢1～2 min（前或后旋转）了解上肢有无乏力、不适或上述症状加重,即了解有无间歇性运动障碍,通过这些,即可初步判断是否存在TA的可能.还应积极行血管超声甚至动脉造影检查,尽早明确诊断以免贻误诊治.
[参考文献]
[1] 胡盛寿,王水云.阜外心血管外科手册[M].北京：人民卫生出版社,2006：337-343.
[2] Arnaud L,Kahn JE,Girszyn N,et al. Takayasu's arteritis：anupdate on physiopathology [J]. Eur J Intern Med,2006,（17）：241-246.
[3] Soto ME,Espinola N,Flores -Suarez LF,et al. Takayasuarteritis：clinical features in 110 Mexican mestizo patients and cardiovascular impact on survival and prognosis [J]. Clin Exp Rheumatol,2008,26（3 Suppl 49）：9-15.
[4] 中华医学会风湿病学分会.TA诊治指南（草案）[J].中华风湿病学杂志,2005,9（诊治指南专辑）：51-53.
[5] 邓美玉,韩敏,刘勇谋.D-二聚体、C反应蛋白、血沉与老年社区获得性肺炎严重程度的关系[J].临床内科杂志,2009,（10）：684-686.
[6] 王岩,赵雪东,袁国会.肺动脉受累大动脉炎误诊为肺栓塞4例分析[J].中西医结合心脑血管病杂志,2010,（7）：888.
（收稿日期：2013-11-11 本文编辑：张瑜杰）