实行单病种付费的社会意愿调查

摘 要 ：目前,医疗机构提供过度医疗服务,诱导医疗消费的情况,导致医疗费用增长过快,患者负担增加.针对这些问题,各地已陆续推出对部分疾病按病种付费的结算方法,即单病种付费.本文通过对不同利益群体对此项政策的态度和意愿的调查,针对此项政策实施以来存在的问题进行相关对策的探讨,为帮助解决医疗费用支付过程中遇到的阻碍,推动不同的支付方式发挥其各自的优势提供借鉴.

关 键 词 ：单病种付费；社会意愿；医疗保险

中图分类号：F127 文献标识码：A 文章编号：1001-828X（2013）01-0-03

一、问题的提出

单病种付费是指通过统一的疾病诊断分类,科学地制定出每一种疾病的定额偿付标准,社保机构按照该标准与住院人次向定点医疗机构支付住院费用.

为响应卫生部、省卫生厅颁布的关于新型农村合作医疗支付方式改革试点方案的号召,2005年9月,苏州市卫生局颁布《关于开展农村合作医疗保险住院病人按病种结算试点工作的通知》.2009年,正式出台《苏州市农村合作（居民基本）医疗保险住院按病种结算首批调整扩大病种指导》的政策.然而,在逐渐推广的过程中,究竟此项政策是得到了良好的落实,还是只为一纸空文流于形式?是否有其不合理之处所在?社会各群体意愿如何?本文通过提供的有效数据及合理化建议,帮助解决医疗费用支付过程中遇到的阻碍,推动不同的支付方式发挥其各自的优势,为提高社会的整体医疗服务水平,构建和谐社会和可持续发展社会尽绵薄之力.

二、研究设计

由于政策的实施时间不长,群众对于“单病种付费”概念的理解有一定难度,故在问卷发放过程中,为了保证问卷填写的内容效度,研究者一一向被调查者进行单病种付费常识的普及,以中立的视角明确告知被调查者此项政策的具体做法,这方便了问卷的填写和数据的统计.

本调研以苏州平江区、金阊区、工业园区、相城区、沧浪区等地以及常熟的当地参保群众和实施了单病种付费的部分医院的医生为样本.共发放472份问卷,经过质量审核,回收问卷中有效问卷455份,有效回收率为96.2%,其中针对群众的有效问卷发放数量为433份,针对医生的有效问卷发放数量为22份；废卷17份,占3.8%.有效样本的分布基本平衡,有效调查问卷代表的调查样本在苏州市区的五个区域以及常熟市部分区域的分布情况.

答卷的主要人群年龄为31-50岁,因为这部分人群是医疗费用的主要最终承担者,他们的看法对于医疗支付方式的改革有着关键性的作用；从受教育程度上看,教育水平在大学或大专的人群占50.1%,因为一般而言,受教育水平较高的人群对于政策的看法相对会较深刻全面；在家庭平均月收入方面,被调查者的平均月收入水平主要集中与1000-3000元、3001-5000元两个层次.在医保类别上,由于调查地点大多为城市,故城镇职工医保和城镇居民医保占的比重较多,这些基本符合苏州市区的市民实际情况.

从医生角度分析,如表2所示.本研究选择了试点较成功医院中的一些医生,因为这些医院对单病种付费项目实施的相对较好,相应的,作为该项目的一线执行者,这些医生对该项目在具体实施中相关情况更加了解,他们的一些看法更具有实践性和说服性.从表2的显示结果来看,本次调查的医生大部分都具有很长时间的行医经验,从他们的行医时间和该院实施单病种付费项目的时间来看,这些医生很多都经历了付费方式改革的过渡期,这对调查具有重大意义.

表2 针对医生的有效调查问卷基本信息情况分布表

三、调查数据统计结果分析

1.对当前医疗现状的看法

在对于当前医疗现状的看法上,共设4题,即群众和医生分别对于目前医疗费用的看法（如图1）以及接受程度（如图2）,并且对滥收费现象、过度服务情况的看法（如图3）,同时将群众和医生进行对比,从而更全面地了解相关情况.从回收的结果上来看,大部分群众对于当前医疗现状是不满的.然而,77.3%的医生则认为目前医疗费用适当,甚至有18.2%的医生认为医疗费用较少,90.9%的医生是能够接受目前医疗费用的,极少数人是不太接受,而不接受的则没有.由此可以看出,在对医疗现状的看法上,医生和群众的态度存在很大的分歧,基本处于两极状态.另一方面,本次调查还发现,面对群众“看病难,看病贵”的抱怨,77.3%的医生表示深有同感,认为群众的呼声也正代表了医生的想法；此外,还有18%的医生表示患者对医生总有误解,导致医患关系紧张,作为医生感到委屈.从中不难看到,群众与医生的出发点和思维习惯的不同,也导致了两个利益相关群体意愿的分歧,这也为医疗费用支付方式的深化改革以及相关政策的完善提出了迫切的要求.

2.对政策的看法

在回答“您对单病种付费的了解程度”一题上,61.9%的群众选择了“不太了解”,只有17.1%的群众选择了“很了解”或“了解”,此外还有21%的人选择了“从没听说过”.

经过调研团队成员对于单病种付费的解释后,在“对实行单病种付费的态度”一题上,多于一半的人选择了“基本上赞成”,大约1/5的人站在不赞成的立场（如图4）.因此48.5%的群众认为“值得推广”,少数群众认为“不值得”,此外还有40.4%的群众选择了“不了解所以不表态”（如图5）.

与传统的按项目付费相比,54.3%的群众认为“实施单病种付费更好”,其它详见图6.这说明大部分群众对于单病种付费的实施前景抱有较为积极的态度,认为单病种付费可以在一定程度上弥补按项目付费的不足.

对于“是否采用过单病种付费方式”这一问题,只有9%的群众表示采用过,超过一半以上的群众表示没有采用过,还有25.6%的群众表示不清楚是否为单病种付费.

同时,本调研发现,所有被调查的医生都对实行单病种付费政策都抱有赞成的态度,其中45%的医生“基本赞成”,“完全赞成”的达到55%,没有不赞成的.此外,86%的医生认为单病种付费能够有效降低医疗费用.医生的选择在一定程度上代表了较为专业的方向,也更具有一定的说服力,因此这说明单病种付费方式一方面是可行的,另一方面是有益的. 事实情况也确实如此,在调查中,团队成员发现,“单病种”付费方式明确规定了流程和操作方式,这就在一定程度上减少了不必要的收费行为的发生.单病种付费给百姓带来的改善包括很多方面,现通过表3表示：

表3 实行单病种付费给百姓就医带来的改善

不可否认的是,前几项改善中并没有涉及服务态度更好和服务水平提高,这就更加要求医生能够在精神层面上多给予患者一定的帮助和提升,从而进一步缓解医患矛盾.

调查医生的结果如表4所示,实施了单病种付费政策之后,手术数、住院天数、检查项目等均有所改变,具体见表4：

表4 实施单病种付费项目对下列项目的影响

在回答“您认为实行单病种付费是否值得推广”这一问题上,82%的医生表示值得推广（如图7）.同时,73%的医生认为现在执行的按单病种付费的限价还存在再降的空间,这从一个侧面展现了单病种付费政策的光明前景.

3.对下一步支付方式改革的看法

在回答“您认为政府在付费方式改革中应更多地反映哪一方的利益”这一问题时,51%的群众选择了“平衡医院与患者的利益”,极少数选择了“医院利益”（如图8）,进一步的访谈表明,这部分群众认为医患关系对疾病治疗是极为重要的,选择更多反映医院利益也是为了能够让患者的利益得以保证；而81.8%的医生认为应当“平衡医院与患者的利益”,这与群众的态度基本一致,说明医生与群众并不是绝对对立的群体,在医疗付费的改革中,医生和群众同样作为费用的承担者,其利益具有一致性,政府怎样能够平衡好两者之间的利益是医生和群众共同期待的.

在回答“对将来医疗费用支付方式的希望”时,超过一半的群众认为“可以进一步落实对特定疾病实行按单病种付费的政策”（如图9）；而医生的观点和群众也基本保持一致,68.3%的医生认为“可以更进一步落实对特定病种实行按单病种付费”.医患态度基本保持一致,这是一种良好的态势,在未来医疗费用支付方式的改革进程中,两个利益群体利益的实现是需要通过互相理解共同促进的.

四、调查结论与原因分析

“单病种”调研让课题组成员对单病种付费这项政策的利弊、实施情况以及未来走向有了进一步的了解.在这项政策的实施过程中,问题主要来自于政府、医院、群众和政策本身四个方面.

1.政府工作存在一定的复杂性和两难性

其一,由于这种医疗支付方式的技术难度较大,疾病分组工作较为复杂,测算程序较为繁琐,然而经办机构的测算能力有限,基础工作相对比较薄弱,再加上政府有限的人力资源难以协调处理众多方方面面的工作,最终导致实施难度较大.其二,医患关系在一定程度上的对立一直是政府工作的两难所在.据调查,在此项政策刚开始推行之时,医院具有一定的抵触情绪,抱怨流程繁琐,同时大部分群众也一味抱有消极的态度,所以,如何使医院全力配合政策的实施便成为了政府的工作重点.其三,宣传力度欠缺.政府的宣传力度比较薄弱,导致有的民众对于政策一无所知,以致在单病种付费的实际操作层面存在大量真空地带,政府部门无力去管.众所周知,宣传是一项长期性的工作,这种长期性决定了政府宣传此项政策不仅仅是一朝一夕的工作,这需要对于群众进行广泛而全面的普及.

2.医院配合政策实施的积极性不高

在医患关系问题上,医生的作用是举足轻重的.很多患者在就医时,也完全的选择相信医生,这种“信息不对称”的局面,导致有的医生往往为了追求个人利益,不能做到对症下药,不愿向患者推荐单病种付费方式.诊疗费、住院费和一些劳务费过低,导致医生的价值无法得到体现,迫使医生以不合理收费、过度收费、药品回扣等方式博得额外利益.因而对单病种付费方式较为抗拒.

3.群众抱有消极态度并存在较强的不信任感

其一,老百姓在日常的就医过程中,往往不会针对专业的名词进行认真学习,这就导致他们对一些医疗付费常识存在理论空白,加之单病种付费政策作为一项新的付费方式,便会加重群众的怀疑和不安的态度,进而担心医疗的效果,这种状态是不利于政策的顺利实施的.其二,调查中很多群众把自己当做旁观者,怀有“事不关己,高高挂起”的态度.研究者认为很多群众认为既然改变不了任何一项政策的推行与实施,只得抱有观望的态度,这也使得这些群众态度消极,不愿表态,更不愿参与到政策的实施中.其三,群众的长期习惯和思维方式问题.单病种付费虽然降低了医疗费用,但患者“贵药就是好药”、“治好病就得花大钱”等的长期习惯问题导致他们并不完全配合此项政策的实施.

4.政策本身存在一定弊端

由于这项政策的实施需要一定的条件和技术,如需要测算适用病种的操作流程、要求病情不含并发症等,故群众最大的担忧是适用病种少,全面铺开难以实现.如表5所示：

表5 在单病种付费的试点过程中的担心点

对于医生而言,在回答“在试点过程中的障碍有哪些”这一问题时,38%的医生选择“政府未实施更多的扶持和补贴”,35%的医生选择“群众不理解,难以实行”（如图10）,这从一个侧面反映了政府的基础工作应落实到位,同样,群众对于政策的实施要抱有积极的态度,打破思维定式,共同推进政策惠民.

五、相关对策及建议

1.政府以及各职能部门的合作推进

其一,进一步完善基础工作,加强制度建设.科学合理地制定临床路径和结算标准.同时,进一步完善配套制度改革,促进单病种管理的持续健康发展.其二,加强宣传力度,普及医疗卫生常识.其三,建立考核和监督机制,环环相扣,促进医患关系和谐发展.实行奖励医院政策.其四,适当提高补偿比,提高患者的积极性.同时尽量使得制定过程更加公开透明,加强社会监督,促进政策实施.

2.医院方面的全力配合

其一,加强对单病种定额付费的监督管理.各医院应成立相应组织,协调好各职能科室的关系,建立健全规章制度,认真开展分析、评价和总结工作,在实际操作过程中保证按病种付费的工作质量, 各科室要严格按照临床路径管理病人,出现非正常变异情况应及时进行纠正,尽可能减小变异率,不能使按单病种付费趋于形式.其二,加强医德教育,提高医务人员整体队伍建设.强调责任感和高标准的职业道德,有针对性地采取多种形式对员工进行医德教育,不断转变工作作风,把道德原则转化为医护人员的内在素质和自觉行为,提高医院的服务质量.通过教育、启发、激励和引导的方法,使用医护人员自觉遵守医疗规范.

3.群众的积极态度及大力支持

其一,改变消极对待态度,积极配合政策实施,共同推进惠民政策.改变消极态度,摈弃过于偏激的心态.其二,发挥主人翁意识,主动参与政策实施与推广.其三,加强对政府和医院的监督,提高政策实施效果.

[3]赵卉生,吴晓云,俞长荣.急性阑尾炎按病种收费的合理性分析[J].中国病案,2010,11（4）：50-51.

[4]焦卫平,张晨,郭娜.医疗保险单病种付费方式管理探讨[J].中国医院,2011,15（7）：73-74.

基金项目：本文是苏州大学第十四批大学生课外基金项目的阶段性成果.项目编号：KY2012026A.