本站原创召开前夕,新华网的一项专题调查显示,“医疗卫生体制改革”高居网民关注程度的榜首.网民们都期望政府在今年主导新一轮医改,切实改变百姓“看病难、看病贵”的现状.及至“”召开,医疗改革不可避免地再一次被多位人大代表和政协委员摆上桌面.看病难、看病贵、假药事件层出不穷、药品监督机制形同虚设、发改委N次下调药品老百姓都根本感觉不到等卫生部部长高强不得不再一次回答这些问题.然而,今年的医疗体制改革,与去年相比,似乎并没有什么新意.中国的医疗体制到底出了些什么问题?症结在哪里?
任何一个普遍患者,一定都有这样的体会:医院的服务好不好、药价贵不贵,至少还是患者看得见摸得着的.可是,在整个医疗行业,还有太多患者无法直接感受到的链条和环节,而这些链条和环节又极其隐晦地影响着患者的利益.
要寻找整个医疗体制的弊端,必须对整个医疗行业上的各个利益链条有清楚的认识,而这又涉及两条主线:一个是医院和医生,一个是药品的生产与流通.
很长一段时间里,医疗卫生一直由政府投资,医院是公立的,属于事业单位,医院院长由各地卫生局负责任命.但是,一个不争的事实是:中国政府对卫生领域的财政投入严重不足,并且呈逐年下降趋势:我国人口占世界总人口的22%,但卫生投入仅占全世界卫生投入的2%,资金缺口之大可想而知.另一方面,20世纪十年代,卫生支出曾经一度占到政府总支出的6%,而2002年～2005年,这一数字仅为4%左右,甚至低于许多发展中国家.也就是说,光靠政府的财政投入,医院难以大发展,所以,医院必须想方设法增加药品收入、住院收入、检查收入,这就是所谓的“以药养医”.
目前,中国的医疗资源80%集中在城市,而城市里的医疗资源80%又集中在大医院.政府给医院政策,但不给钱,不给钱却管钱,导致中国医院间的差距越来越大:大医院看病难,挂不上号,收入高,小医院无人问津.从另一方面看,中国医院最大的支出是所谓的三片:药片、铁片（设备）、瓦片（基建）,人力资源所占比例不到20%,而国外医院,最大的支出是人力资源,基本上占50%以上.
另一方面,药品事关大众健康,在世界各国都要受到严格监管,中国也不例外,国家食品药品监督管理局是专门的药品监督机构.一家药厂要生产药品,必须有药监局的批文,出厂后要经过重重流通环节(如总经销、省地市药品商等等)进入医院,并最终由主治医生开出而被消费者所购买.
在这个链条中,有三大问题:一是如果政府药品监督部门把关不严,会在源头上搞乱药品市场,二是为了打通医院和主治医师,各种药品经销商不得不将其利润的一大部分返还给医院和医生,三是医生为了增加收入,可能会多开药,特别是很高的药、所谓的新药,导致患者的药费支出大大增加,并最终使整个医疗保险体系不堪重负.
药监乱象,成了药监敛财的工具
近期以来,不断出现的假药事件使得政府药品监督部门的能力和信誉受到严重质疑.去年的“欣弗”事件不仅使全国10余患者死亡,生产商安徽华源生物药业有限公司总经理裘祖贻更是身亡.去年4月22日起,广东某医院住院重症肝炎病人中陆续出现急性肾功能衰竭症状,随后专家确定是使用齐齐哈尔第二制药有限公司生产的亮菌甲素注射液引起的,该药导致至少10人丧命.去年,“奥美定”这一隆乳、隆臀等美容手术中广泛使用的材料最终被禁,但已有30万人使用了这种商品,其中一半左右出现了副作用.近期,广东佰易生产的假药静注人免疫球蛋白被禁,但该涉嫌药品已流向国内12个省、自治区、市等
每每爆发假药事件之时,大众的直接反应往往是痛骂不法药商,殊不知,整个药品监督系统的混乱才是真正的诱因.前药监局局长郑筱萸被双规,则使得整个药监黑洞得以昭示天下.
国家药监局成立于1998年,局长郑筱萸位列副部级,制药企业技术员出身.在郑筱萸在位的7年里,他所极力推行的GMP认证体制和新药申报规则,不仅将一个履行最高监管职责的国务院直属局的公信力折损殆尽,也几乎将中国制药行业推入死胡同:8年间,中国的制药行业造就了无数亿万富豪,但这个行业几乎没有生产出一种真正意义上的新药.从数量上看,这8年中中国企业获得了数万种新药的批文,而美国同期的新药数量只有区区数千,只有中国的1/10左右.那么,是中国药企的研发能力真正提高了吗?非也.中国药企的所谓新药,其实都是仿制药.只要监管官员点头,这些药就能堂而皇之地以新药面目出现.
曾经的海南明星制药企业海口康力元便是这种体制的集中体现.1998年康力元还只是一个卖药的小公司,2000年康力元开始迈入制药行业.与当时行业内的大部分企业一样,康力元所谓的开发新药,并不是加大科研投入,而只是打通新药审批的各种门路,拿到新药批号.康力元于2002年底获得GMP证书,但在短短5年中,康力元就拥有“国药准字”批号多达274个,在国内药品生产企业中名列前茅.康力元的销售业绩从1998年的300万增加到2006年的10多亿.当然,郑筱萸被查后,康力元的发展也就戛然而止.
1998年,国务院组建国家药监局,以及郑筱萸接下来采取的一系列措施,初衷本就是为了依靠严格的认证制度把一批小药厂淘汰,希望行业资源得到优化,真正出现几个大而强的药品企业,从而打造中国自己的品牌.可是,这一改革初衷并没有实现,一整套严格的制度设计,最终却沦为官员寻租敛财的工具.
从整治医药广告到喊打医生收回扣,再到药监系统最高级别官员被查办,中国药业被扭曲的链条正在走向尽头.如今,是付出代价的时候了.2006年一年间,伴随着药监高官不断传出贪腐丑闻,全国各地142家制药企业被关停,GMP认证证书被收回86张.药监局新闻发言人张冀湘则公布了药监系统对原有体制作出的两大调整:一是要求药品重新注册,二是试行在生产企业中设立专门的驻厂监察员.
但这远远不够,根本触击不了制度性的东西.医疗卫生事业发展不均衡,财政投入严重不足,并且呈逐年下降趋势,医疗保险发展缓慢,药品和医疗器械生产流通秩序混乱,公立医院运行机制不合理,存在逐利倾向,政府对医疗市场的监管不力.在这些问题面前,要兼顾患者利益和医院发展几乎是不可能完成的任务.
为什么发改委的降价令总没有用?
中国医疗领域一个很特殊的现象是:发改委屡次下调药价,但蹊跷的是,这些降价药很快就从流通领域消失,取而代之的是疗效相同但却是畸高的所谓“新药”.3月份,国家发改委公布了第22次药品降价方案,这一次老百姓根本没感觉,但许多药厂却上书发改委,强烈呼吁再降价只会让药厂难以为继.为什么发改委的降价令没起作用?为什么老百姓并不领情?
事实上,发改委只有调控药品出厂价与零售价的权力,根本无法触动中间流通环节的利益,也解决不了药品进入医院后依然大幅上扬的事实.从更广的角度看,医疗产业涉及卫生局、药监局、社保、发改委、财政部、商务部等多个部门利益,个中任何一个部门都没有足够能力来解决整个医疗行业难题.
尽管药品生产企业可以通过将原来的药品重新换包装并申请新药的方式来绕过降价令,但药品生产企业因为监管部门众多,一直是整个药品产业链上的弱势群体,受政策变动影响的程度也最深最广.相形之下,药品流通环节、医院在决定药品上的作用要大得多.特别是由于医院直接面对消费者,其在药品决定中的作用尤其大.
在目前的现实条件下,解决药价虚高问题需要多管齐下.首先,在中国医疗整体改革进程下,应该尽快明确医院的性质和医院的发展方向.目前我国的医院属于非盈利性的事业法人单位,普遍“以药养医”,药品销售收入占医院总体收入的比例一般都在50%以上,这会激励医院利用其直接面对消费者的地位通过提高药品价差的方式来增加收入,从而助长了药价虚高难题.可以说,医院是解决药价虚高问题的关键所在,医生吃回扣、开高价药方、打压流通环节利润空间等,无不与医院有关.
其次,有关部门加紧配合,打破药品流通行业利益分配格局,建立更透明更完善的药品流通环节,也将有效使药价回归合理化.药品流通环节所获得的一元钱的利润,往往需要整个社会4～5元的成本,整体看,继续听任药品流通环节不健康的发展,其弊远大于利.
其实,如果一个已经基本市场化的行业还依然需要政府进行行政定价,那只能说明这个行业的游戏规则需要改变了.