本站原创【摘 要】对妇产科临床的思维特点的研究分析,有利于提高临床诊治水平.本文试着从在相似者中寻求特异性、不要过分依赖影像资料及明显的动态性等方面对妇产科临床的思维特点进行了探析.
【关 键 词】妇产科,临床思维特点
【中图分类号】R71【文献标识码】A【文章编号】1006-1959(2009)09-0247-01
临床思维一般是指医师在临床医疗实践中对各种疾病的具体认识,并按照这一认识指导医疗活动的思考过程.深入研究临床思维,有益于医师掌握科学的思维方法,能够减少误诊和误治,从而提高临床诊治水平.临床的每个科室的临床思维自然是很必要的.在此仅对妇产科临床思维的若干问题加以阐述.
妇产科包括妇科、产科和计划生育科三大部分,这三大部分的服务对象差异极大.妇科的服务对象是患内外疾病的女性新生儿、、少女、女青年、高龄妇女、更年期妇女和老年妇女.产科的服务对象是孕妇、产妇和产褥妇女,孕妇以正常妊娠者居多,产妇约有90%属正常分娩,产褥期妇女则以产褥占绝大多数,但妇女因妊娠、分娩发生特有疾病(包括妊娠病理、妊娠合并症、异常分娩、分娩期并发症)以及异常产褥,往往影响母婴,可见妇产科的服务对象,既是患病妇女,又有健康妇女,而健康妇女处于特殊生理状态时又随时都有可能出现病理状态.这一切有别于内科、外科等临床各科.以下三个方面介绍妇产科临床思维特点.
1在相似者中寻求特异性
某些疾病常表现出相似的临床症状,医师应从这些相似的症状找出其特异性.妇产科范畴的常见症状,主要有出血、白带异常、急性或慢性下腹痛、下腹部肿块、闭经、外阴瘙痒和不育,妇科的各种疾病都离不开这七种常见症状中的几种.例如滴虫性炎和霉菌性炎,虽然都是炎,但由于病原不同(前者为毛滴虫,后者为念珠菌).若能仔细分析这两项症状的特点,就会发现:前者特点是白带增多、稀薄、呈泡沫状,外阴瘙痒较轻,且主要在口及外阴部,后者白带增多、黏稠,呈豆腐渣或奶酪样,外阴瘙痒极重且常伴有烧灼感,致使病人坐卧不安.可见相同的症状,一旦找到其特异性并加以分析,就有助于鉴别诊断.
2不要过分依赖影像资料
随着临床医学的不断进步,检测手段越来越先进.为了确诊妇产科疾病,常选用B超、CT来作辅助检查.这些现代仪器已成为妇产科诊断疾病不可缺少的手段,医师能够通过清晰的影像,看到盆腔内肿瘤与炎性肿块的形态、轮廓等病变,但不应过分依赖医学影像作出诊断.因为,例如影像显示盆腔内右侧附件区有一块状阴影,可能的疾病有盆腔炎症性包块、子宫内膜异位症、附件肿瘤.肿块的部位可能是卵巢、输卵管、子宫侧方,这些均表明影像仅能反映疾病的局部病变,事实上,局部病变只不过是整个疾病组成的一部分.
总之,影像只能协助诊断.在分析影像资料时,一定要重视整体观念和动态观察,既要从空间观察,又要从时间观察,只有两者有机地结合,思维过程才能合理、正确,诊断才会准确无误.
3明显的动态性
明显的动态性是妇产科临床思维的重要特点.这一特点不仅由于胎位多变性,胎头的可塑性,胎盘功能的突变性等,而且在于产妇临床后诊断的易变性.例如:王某,女,已婚,孕39+2W,G1P0,规律宫缩4h,入院时检查子宫颈口扩张1.5cm,胎头双顶径尚示进入骨盆入口,诊断为可疑头盆不称.当时考虑进行剖宫产术结束分娩.随后,产妇的宫缩明显增强,3个半小时以后检查,发现宫口已开大5cm,而且胎儿的头颅骨最低点已达坐骨棘水平以下1.5cm,此时我们诊断是头盆相称,修正了原来的误诊.以后的产程进展顺利,胎儿终于顺利生产.由此可以看出,诊断是随情况变化而变化的.
在产科临床上,要知道异常中可以蕴藏正常,正常中可以包含着异常.正常与异常的界限并不一定总是分明的.比如,有的产妇第一产程进展是正常的,而第二产程因子宫收缩乏力转为难产.因此对胎位正常,胎儿不大,骨盆不小的孕妇,不能自始至终视为肯定正常,只要胎儿尚未顺利分娩出,都要警惕有可能出现异常,思想上不能放松.因为分娩全过程顺利与否,实际上取决于孕妇及胎儿两方面和产力、产道及胎儿三个要素.若两方面及三个要素均正常,并能相互适应,分娩进展顺利,就是顺产,若两方面及三个要素中有一个或一个以上异常(如子宫收缩乏力、骨盆狭窄、脑积水等)就有可能发生难产.
顺产与难产,在一定条件下是可以互相转化的.产科医师若能果断采取正确措施,做好产前检查,发现异常胎位及时纠正,万一不能纠正也应在分娩过程中避免或减少母婴损伤,在临产后应细致观察产程,及时发现并纠正影响产力的因素,产时若发现可能头盆不称时,可试产,必要时进行剖宫产术等,就有可能使难产转化为正常的分娩过程.相反,若产科医师采取的措施不当,如宫口尚未开全,过早让产妇使用腹压致宫颈水肿,可造成软产道难产,产程中肌肉注射大剂量催产素,使子宫出现痉挛性收缩,甚至能造成子宫破裂,产程中使用大剂量镇静剂抑制子宫收缩,造成人为的子宫收缩乏力等,就有可能使正常的分娩过程转化为异常的分娩过程.因此,产科医师此时的思维特点,应是严密观察产程进展,动态地分析分娩的三个要素.其实这三个要素是相互联系,相互影响的,其关系错综复杂,临床表现出的产力异常,有的是继发性的,是由于产道异常或胎位异常引起的.只有认真分析,正确诊断,及时采用有效措施,才能为顺利分娩创造条件,保证母婴健康.强调动态性,不仅在产科分娩过程中适用,也适用于妇产科危、急、重症患者.
作者单位:464400河南省淮滨县人民医院妇产科