本站原创唐志坤 综述 欧阳兵 审校
俗话说：爱美之心,人皆有之.随着物质文化生活水平的不断提高,人们追求生活质量、尤其女性求美、防衰老意识明显增强,黄褐斑作为当代女性损美性疾病之一,表现为面部淡褐色至深褐色、界限清楚的斑片,青春期后女性多发,夏重冬轻.虽然很少带给患者痛、痒等不适,但因其影响美容而给患者带来一定的心理问题和社会压力,这种不良影响又使皮损进一步发展、加重,因此求诊人次日益增加,是当前医学界、美容界共同关注的问题.
历代医家关于本病的论述非常丰富,近代中医学家更是结合自己的临床实践,借鉴现代医学的相关研究成果对本病进行了深入的研究,使中医对黄褐斑的认识又有了新的提高.本文结合当代女性黄褐斑的特点,通过对滋阴活血治疗本病的文献资料和证治经验进行系统整理,总结出符合中医理论的方药诊治规律.
1病名溯源
中医古代文献中虽无黄褐斑的确切称谓,但很早就有关于黄褐斑临床表现的记载,如“面尘”、面黑干、黑干黑曾“、黧黑斑”等.
1.1 面黑如黛：首见于《难经二十四难》[1]云：“手少阴气绝,则脉不通,脉不通,则血不留,血不流,是色泽去,故面黑如黛,此血先死.”这是对黄褐斑的最早记述.
1.2 面尘：《灵枢经脉篇》[2]云：“足少阳之脉,等,是动等甚则面微有尘,体无膏泽,等足厥阴之脉,等,是动等甚则嗌干、面尘、脱色”.《素问至真要大论》[3]记：“岁阳明在泉,燥淫所胜,等甚则嗌干面尘,身无膏泽,足外反热”.清许克昌《外科证治全书面部证治面尘》[4]描述了本病的症状：“面尘,面色如尘垢,日久煤黑,形枯不泽.或起大小黑斑,与面肤相平”.由于古代医家认识的局限性,根据描述“面尘”还应包括现代医学之“黑变病”在内.
1.3 面黑干（）黑曾：晋葛洪《肘后备急方治面发秃身臭心鄙丑第五十二》[5]：面多黑干黑曾或似雀卵色者：苦酒煮术,常以拭面,稍稍自去.晋刘涓子《刘涓子鬼遗方》[6]曰：面黑干 .隋巢元方《诸病源候论面体病诸候面黑曾候》[7]、宋赵佶《圣济总录面体门面黑干黑曾》[8]、明朱《普济方面门面黑干黑曾》[9]均记载：人面皮上乌麻或如雀卵上之色是也,此由风邪客于皮肤,痰饮渍于府藏,故生黑曾.由于古代医家认识的局限性,根据描述“黑干黑曾还应包括现代医学之“雀斑”在内.
1.4 黧黑斑：明陈实功《外科正宗女人面生黧黑斑》[10] 明确指出黧黑斑病名,并与雀斑、黑子（痣）从病因病机方面进行鉴别：黧黑斑者,水亏不能制火,血弱不能华肉,以致火燥结成黑斑,色枯不泽；雀斑乃肾水不能荣华于上,火滞结而为斑；黑子痣名也,此肾中污气混滞于阳,阳气收束,结成黑子,坚而不散.清吴谦《医宗金鉴外科心法要诀黧黑黑曾 》[11]认为古代记述的黑曾即是黧黑斑：黑曾如尘久暗,并注：此症一名黧黑斑, 初起色如尘垢,日久黑似煤形,枯暗不泽,大小不一.小者如粟粒赤豆,大者似莲子、芡实,或长、或斜、或圆,与皮肤相平.并与所载“面尘”症状相似.清祁坤《外科大成黧黑斑》[12]亦记述：“黧黑斑多生女子之.”
2病因病机
中医学认为黄褐斑虽然发于面部,但与脏腑气血功能失调密切相关.如《灵枢邪气脏腑病形篇》[13]所言：十二经脉,三百六十五络,其血气皆上于面而走空窍.
2.1 精血同源是生理基础
肾藏精,肝藏血.肾中精气是人体生命活动的根本,血的化生有赖肾中精气的气化,肾中精气的充盛亦有赖血液的滋养,二者相互滋生、相互转化,有“精血同源”之称.《张氏医通》[14]曰：气不耗,归精于肾而为精；精不泄,归精于肝而化精血.
中医认为妇女以血为本、以血为用,而且妇女的生、长、壮、老、已与肾中精气的盛衰密切相关.《素问阴阳应象大论》[15]曰：年四十而阴气自半也,起居衰矣.《素问上古天真论》[16]曰：女子等五七阳明脉衰,面始焦,等,六七三阳脉衰于上,面皆焦.清陈梦雷《古今图书集成医部全录卷一百三十面门》[17]解释：血脉为阴,故女子先衰于脉. 朱丹溪《格致余论》[18]曰：人身之阴难成易亏,六、七十后阴不足以配阳.随着年龄增大,人体各脏腑功能日渐衰退,元气耗伤,真阴渐乏,精血阴液亦渐趋枯燥.妇女经、带、胎、产过程中更易耗伤精血.故又提出“人之一身,阴不足而阳有余”的观点,总之在妇女的一生中,都容易出现阴虚的证候.
2.2 阴虚与血瘀
2.2.1 阴虚致血瘀：阴虚则血脉不充,血枯致瘀.阴津为血液的重要成分,津液充足则阴血充盛,血行畅达.反之阴津亏耗,血脉不充,必致血行艰涩,瘀血阻滞.《景岳全书》曰：凡人之气血犹如源泉也,盛则流畅,少则壅滞,故气血不虚不滞,虚则无有不滞者.阴液不足则火旺消灼阴精,日久可使血虚燥滞内生瘀血, 或无水舟停而致瘀血内成.王清任《医林改错》[19]曰：血受烧炼,其血必凝.《血证论》[20]曰：气分之水阴不足,则阳气乘阴而干血.“阴虚必血滞”.故阴虚者多挟瘀血.
2.2.2 血瘀致阴虚：瘀血造成脏腑功能失调,致使其化生阴液、精血的功能受到影响,以致阴液、精血亏损.瘀血形成后,阻滞经隧血脉,经脉流行不畅,影响正常气血的循行,使阴血失于周行荣运.瘀血阻滞气机,气失宣畅,影响津液的输布,全身各脏腑得不到足够血液包括津液的滋养,久之加重阴虚.此即《灵枢百病始生》[21]“其著于输之脉者,闭塞不通,津液不下,孔窍干壅”.《血证论》曰：“凡有所瘀,莫不壅塞气道”；“有瘀血,则气为血阻”.瘀血久积,局部气机郁滞,日久则化热化火,灼伤阴津.随着局部阴津的耗伤,逐渐导致全身阴津亏耗,形成阴虚.瘀血不去,新血不生,日久渐致阴血亏虚,而成阴虚之证,《血证论》[22]曰：“凡系离经之血,与荣养周身之血已睽绝而不合”.“此血在身,不能加于好血,而反阻新血之化机”.“故有旧血不去,新血不生”,“去恶血,生新血”之说,
2.3 黄褐斑发病本于肝肾阴虚,病机关键是血瘀
2.3.1 肝肾阴血亏虚：明代陈实功首先提出了“水亏”、“血弱”的病因病机,《外科正宗卷十一女人面生黧黑斑》[10]论述：“黧黑斑者,水亏不能制火,血弱不能华肉,以致火燥结成斑黑,色枯不泽.”《普济方》[9]曰：“肝肾阴血亏虚,水不制火,血弱不能荣华于肌肤,火燥结成黧斑.”清祁坤《外科大成黧黑斑》[12]曰：“黧黑斑多生女子之,由血弱不华,火燥结成,疑事不决所致.”清许克昌《外科证治全书面部证治面尘》[4]认为面尘：由忧思抑郁,血弱不华.清吴谦《医宗金鉴外科心法要诀面部黧黑黑曾》[11]不仅分析了本病症因,尚论及治疗原则：“黑曾如尘久暗,原于忧思抑郁成,大如莲子小赤豆,玉容久洗自然平.由忧思抑郁,血弱不华,火燥结滞而生于面上,妇女多有之,宜以玉容散早晚洗之等久久渐退而愈.戒忧思、劳伤,忌动火之物”.明《普济方》[23]曰：“面尘脱色,是主肝.”清张璐《张氏医通》[24]曰：“面如漆柴,手足少阴俱绝,为血先死,若面黑而不至于枯者,等面尘脱色,为肝木失荣.”进一步指出面尘由阴虚、肝血不足而引起.
可见本病与肾阴不足,水衰火旺,灼伤阴血有关.欲念妄动,房室不节,或妇女绝经之后,天癸竭乏,肾阴亏虚,阴虚不能制火,虚火上炎,肾水不能上承,颜面不得容润而成褐斑.因肾主藏精,黑色属肾,肾精不足,肾虚黑色上泛,则生黧黑斑.肝体阴而用阳,主疏泄,维持人体气血的正常运行,水生木,肾精充盈,肝体得养则疏泄正常,若肾水亏虚,则肝阴失养,疏泄失职,如水枯则流缓,血液枯涩则运行不畅,不能上荣头面而出现黄褐斑.阴虚内生,内炽日久,血热互结,血液因之而凝,酿成瘀热互结之证；阴不敛阳,虚火灼伤津血而成瘀；均可致面部褐斑渐出.
2.3.2 无瘀不成斑：《难经二十四难》[1]曰：“脉不通则血不流,血不流则色泽去,故面黑如黧,此血先死.”明《普济方》[25]曰：“面上黯,此由凝血在脏”.瘀血乃污秽之血,其色紫黑而不鲜,若上蓄于颜面,面色必黧黑而不泽.《诸病源候论》[26]对病因病机进一步论述：面黑者,或脏腑有痰饮,或皮肤受风邪,皆令气血不调,致生黑.又曰：五脏六腑十二经血,皆上于面,夫血之行俱荣表里,人或痰饮渍脏,或腠理受风,致血气不和,或涩或浊,不能荣于皮肤,故生黑.明确指出本病与气血不调,瘀血导致皮肤不荣有关.
血瘀既久,积而化热,灼伤真阴,反致肾阴亏损.造成恶性循环.
《备急千金要方》[27]：“女子嗜欲多于丈夫,感病倍于男子,加以慈恋爱憎,嫉妒忧患,染着坚牢,情不自抑.”肝以血为本,以气为用,主调节脏腑经络的气血运行,若情志抑郁或过度忧愁,肝郁气滞,气滞则血瘀,气血瘀阻,运行不畅,凝滞于面而发斑；肝郁日久,耗伤阴血,肝血不足,血海空虚,不能上荣于面亦发斑.
3治疗黄褐斑宜滋阴活血
中医学认为黄褐斑虽然发于面部,但与脏腑功能失调相关.诊治疾病时应遵循《灵枢外揣》[28]所言：司外揣内,司内揣外.元朱丹溪《丹溪心法能合脉色可以万全》[29]也提出：“欲知其内者,当以观乎外,诊于外者,有诸内者,必形诸外,苟不相参,而断其病邪之逆顺,不可得也.”治疗应注重内治,注重调整脏腑气血功能.故《圣济总录》[30]中曰：驻颜色,当以益气血为先,倘不如此,徒区区于面膏染髭之术,去道远矣.
黄褐斑多发于妊娠后中青年女性,以面部尤两颧、额部及鼻梁为主、对称性或散见、呈蝶形分布的黑褐色、黄褐色斑疹,常伴头晕目眩、耳鸣、眼干涩、烦躁易怒、失眠多梦、心胸郁闷、月经失调、腰膝酸软等症,舌红,脉沉细.黑色属肾,肾精不足,水亏而火浮,黑色上泛于面；或血瘀于面；头晕目眩、耳鸣、眼干涩、腰膝酸软皆因肝肾阴虚；烦躁易怒、失眠多梦属水不涵木,阴虚火旺,肝阳上亢；心胸郁闷、月经失调为肝气郁结,气滞血瘀.故黄褐斑为典型阴虚血瘀致病.阴虚、血瘀常同时并存,故滋阴常与活血相伍,相辅相成.滋补阴液可增液行血以消瘀；补阴则气化有源,而气为血帅,可助血行；补阴可生津化液,而津液既可濡润脉道,又可于脉中化血以促血行.活血化瘀则血畅行,去瘀血生新血,脏腑得濡养,恢复其正常运化、输步津液、阴精功能,故诸症得解.
4方药证治
早在《素问腹中论》[31]中即以乌贼骨茹（即茜草）丸治血枯证,以乌贼骨补益肾精、收敛固涩以防精血耗伤,以茜草祛瘀生新,开滋阴活血祛瘀之先河.
4.1 滋阴治法治疗黄褐斑始自明代,陈实功最早提出应用肾气丸（即六味地黄丸 始载于宋钱乙《小儿药证直诀》[32]）,《外科正宗女人面生黧黑斑》[10]曰：朝服肾气丸以滋化源,早晚以玉容丸洗面斑上,日久渐退.兼戒忧思、动火、劳伤等.此症不得於夫及疑事不决者常有之.清祁坤《外科大成黧黑斑》[12]曰：宜服肾气丸以滋化源.清许克昌《外科证治全书面部证治面尘》[5]应用加味归脾汤送六味地黄丸主之.清张璐《张氏医通》[24]曰：“面如漆柴,手足少阴俱绝,为血先死,若面黑而不至于枯者,六味丸：（治）肾水真阴不足.面尘脱色,为肝木失荣,（以）人参养荣汤（黄芪三钱至六钱 人参二钱至一两 炙甘草一钱 白术、茯苓、橘皮 熟地、当归、芍药、肉桂、远志肉、五味子）.”清代何梦瑶《医碥》[33]认为阳气郁滞则无光,水涸则不润,故晦暗如蒙尘土,宜疏肝、清肺、滋肾.面上燕黑斑,水虚也,女人最多,六味丸.均明确提出应用六味地黄丸等以滋阴补肾治疗本病.清王子接《绛雪园古方选注》[34]曰：六味者,苦、酸、甘、咸、辛、淡也.《内经阴阳应象大论》曰：精不足者,补之以味.五脏之精,皆赖肾气闭藏,故以地黄名其丸.地黄味苦入肾,固封蛰之本,滋阴补肾,生血生精；泽泻味咸入膀胱,开气化之源,二者补少阴太阳之精也.萸肉味酸入肝,补罴极之劳,涩精秘气,丹皮味辛入胆,清中正之气,二者补厥阴少阳之精也,山药味甘入脾,健消运之机,补脾固肾,能涩精,茯苓味淡入胃,利入出之器,二者补太阴阳明之精也.用丹皮,活血以使血行通畅,阴液得养；凉血以防瘀久化热伤阴.高铭修[35]等应用六味地黄汤加减：生地黄、熟地黄、山茱萸、炒丹皮、茯苓各10g.有瘀滞者加丹参20g,赤芍、制香附、当归、桃仁、红花各10g；肝郁气滞加柴胡、枳壳、白芍、菊花、郁金各10g；阴虚明显加女贞子、枸杞子、炙鳖甲各10g.日1剂,15天为1疗程.50例经3疗程治疗, 16例痊愈(褐斑消失,痕迹不明显,1年后无复发),21例显效(约70%褐斑消失,余下褐斑色变浅),8例好转(黄褐斑约半数消退,余下褐斑色变浅),5例无效(黄褐斑消退不足半数,色泽变化不明显).认为本病由肾阴亏虚,虚火上炎于面部所致,故治疗宜滋肾阴、降虚火.伴有经来不畅,胸胁胀痛为阴虚夹气滞血瘀,滋补肾阴的同时,加行气化瘀之品,方能获较满意疗效.
一贯煎[36]始载于清魏之《续名医类案》善滋阴疏肝,方中用生地滋阴养血,当归补血兼活血,使阴复而血不瘀,且活血有助于生新.张青山[37]应用一贯煎：北沙参、麦冬、当归各10g,生地30g,枸杞子12g,川楝子5g.加减：血虚甚者加熟地15g,白芍20g；肝郁甚者加醋柴胡9g；阴虚火旺者加青蒿15g,丹皮6g；肝肾亏损重者加菟丝子、山萸肉、女贞子各15g.30日为1疗程.15例痊愈(黄褐斑全部消退), 25例显效,8例有效,2例无效.
且养阴药有消散瘀结,促进血行作用 如玄参能“通小便血滞”（《本草纲目》）、“直走血分而通血脉”（《本草正义》）；《本经》曰：生地有“逐血痹”之功,麦冬“主心腹结气”《神农本草经》还记载芍药“除血痹”.不胜枚举.
4.2 活血治法始自唐代孙思邈,《千金要方卷六面药》[38]记载“桃花丸,治面黑黑干,令人洁白光悦方：桃花二升 桂心 乌喙 甘草各一两 白蜜为丸,服如大豆许十丸,日二,十日易形.”首先提出治疗黄褐斑应温经活血,化瘀祛斑.
后世医家则从临床实践中得出经验,活血方剂中多配伍滋阴药.如桃红四物汤（宋《和剂汤方》）其中当归养血活血、温润皮肤；熟地滋阴养血；芍药敛阴,凉血祛瘀；川芎为血中之气药,辛散走窜作用强,能上达头面,下行血海,宗“久病必瘀、久病入络”古训,桃仁配当归通血络,红花活血祛瘀,恶血去而新血生.刘忠恕[39]等应用桃红四物汤加减治疗黄褐斑：地黄(血热用生地,虚寒用熟地)、川芎、当归、芍药(养血用白芍,化瘀用赤芍)、桃仁、红花、桂枝、僵蚕.日1剂,分2次服.10天为1疗程,4～6疗程多可获效.结果治愈7例,显效11例,有效4例,无效8例,总有效率73%.
血府逐瘀汤（清王清任《医林改错》）[40]为活血化瘀名方,方中一味生地用至三钱,与归、膝、红花等量.血瘀日久易化热伤阴,过用活血化瘀、理气之品也易伤阴液,故以生地清热凉血、养阴润燥,使瘀去而阴不伤,且育阴有助于祛瘀,防治结合.胡耀荣[41]应用血府逐瘀汤治疗黄褐斑：桃仁、当归、生地、牛膝各10g,红花、川芎、赤芍、枳壳各5g,桔梗、柴胡、甘草各3g.治疗3周, 皮肤色素斑消退,肤色接近正常者31例；皮肤色素斑消退较明显,斑色变淡者6例；皮肤色素斑色稍变淡者2例；皮肤色素斑无明显变化者2例.冯俊婵[42]等应用加味血府逐瘀汤治疗黄褐斑：当归、生地、桃仁、赤芍各12g,柴胡、香附、郁金各10g,益母草30g.日1剂,水煎服.伴有乳胀加橘核12g,青皮10g；失眠多梦加酸枣仁30g,柏子仁20g；腰膝酸软者加菟丝子15g,枸杞子12g；倦怠乏力者加党参30g,苡仁25g,黄芪20g.治愈5例,显效27例,有效3例,无效2例,总有效率94%.
他如大黄庶虫丸[43]中应用生地、芍药以滋阴养血,也正合活血配伍滋阴之意.乔玉萍[44]等应用大黄庶虫丸口服 3g,日3次,4周为一疗程,30例黄褐斑患者近期痊愈9例,显效12例,有效4例,无效5例.疗效满意.
5结语
目前因为自然环境的恶化、生活节奏的加快及女性经、带、胎、产的自身生理特点,均使中青年女性肝肾阴虚并伴肝郁血瘀,导致人体气血运化失常,阴精不能上荣于面或淤血停聚于颜面发为黄褐斑.故应治以滋阴活血,因肝藏血,肾藏精,肝肾功能正常,则精血充养,色斑得消；血脉和利,则可上行头面滋养濡润而消斑除.活血和滋阴并用,切中病因病机,故收良效.
另外应配合疏肝解郁、健脾益气方法.因肝气条达、气机运行通畅则精血得以上行濡养头面；脾气健运则运化水谷精微功能正常,面部得以濡养.
除内治法外,还应采用中药面膜、软膏等外治方法直接作用于皮损表面,或通过针刺、耳穴调节机体全身脏腑气血功能而达到治疗黄褐斑的目的.
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[收稿日期]2008-07-30[修回日期]2008-09-27
编辑/张惠娟