本站原创［内容摘 要 ］公共卫生支出属于财政支出的重要组成部分.随着我国公共财政体制的建立,合理界定公共卫生支出占财政支出的比重显得尤为重要.本文使用31省、直辖市、自治区2000―2010年的面板数据,实证分析了我国地方政府公共卫生支出的影响因素.研究表明,人口规模、人口结构、城市化程度与政府公共卫生支出并没有必然的因果关系；经济发展水平和政府机构及人员的膨胀程度与政府公共卫生支出之间存在着正相关关系；财政分权也只是对公共卫生支出产生很小的正面影响.
［关 键 词 ］公共卫生支出；影响因素；财政分权
一、引 言
近年来居民卫生医疗健康状况一直是全社会关注的重点民生问题.与此同时,及地方各级政府也一再强调要加大公共卫生的财政支出力度.而“看病难、看病贵”等现象更是引起国内许多学者关于政府卫生支出问题的讨论.目前在学术界,已经将讨论的重点由国家总的财政能力以及政府支出意愿的关系转向了在财政分权体制下的各级政府的公共卫生投入的财政能力与支付意愿上来.虽然对这些问题的关注越来越重视,讨论也越来越激烈,但是却缺乏公共卫生支出方面与经济发展、人口结构、财政分权等经济影响因素之间的实证分析.本文将从实证角度来研究地方政府公共卫生支出的影响因素.
一些学者从社会、公众的需求角度来分析政府支出的行为：Tanzi和Schuknecht(1997)［1］(164-168)指出工业化国家的快速城市化可能促进了税收的增长,同时也创造了对公共支出更大的需求.Gerdtham和jonsson(2004),［2］(229-247)Newhouse(1980)［3］(200-218)等在早期的研究中也发现发展中国家的实际国内生产总值和实际卫生支出之间存在着强烈的正相关关系,单位国内生产总值的变化能够解释卫生支出的大部分.常世旺和韩仁月（2008）［4］(35-42)利用1997年至2004年的数据分析也得出城市化程度与财政支出规模呈现正相关的关系.还有一些学者在政府体制与制度的框架下来分析财政支出的变化规律.Tanzi和Schuknecht(1997)［1］指出那些对税收和支出实行比较严格的制度约束的国家,与没有这些约束的国家相比,公共支出增长比较缓慢.Tanzi和Schuknecht(1997)［1］还提出政府机构的急剧膨胀会诱使官僚和决策者变得腐败,从而消减了政府的某些职能,进而减少财政支出.杨继和刘柯杰(2002)［5］(67-71)利用1978―2000年数据得出结论,财政支出规模与行政管理费、党政机关工作人员总数正相关.陈共和王俊（2007）［6］也指出公共卫生财政的分权化是导致我国公共卫生地区差异扩大的主要原因.
改革开放以来,随着经济体制由计划经济体制慢慢转变到市场经济体制,相应配套的制度改革也在进行,基于我国1994年分税制改革而建立的财政体系,财政分权对我国各级政府的财政支出行为必然会产生重要的影响.国内外也有很多学者探讨过这一问题,因此也要把财政分权考虑进来.研究地方政府公共卫生支出行为的影响因素,具体说来就是研究经济发展水平、人口总量规模、人口结构、城市化程度、政府机构及政府人员的膨胀程度、财政分权程度与政府公共卫生支出之间的关系.
二、我国地方政府公共卫生支出现状及存在的问题
早在1997年《、国务院关于卫生改革与发展的决定》就提出了“和地方政府对卫生事业的投入,要随着经济的发展逐年增加,增加力度不低于财政支出的增长幅度”的要求,但是我国政府的卫生支出水平仍旧偏低.从绝对量上看,我国的卫生支出从2000年的709.52亿元增长到2010年的3124.57亿元,虽然增长了4倍多,但直到2003年SARS的爆发,政府才更加重视卫生领域的投入,政府预算支出的增长开始慢慢地与财政支出的增长相协调.1997年《、国务院关于卫生改革与发展的决定》还要求在二十世纪末“争取全社会卫生总费用占国内生产总值的5％左右”,但是我国卫生总费用占GDP的比重直到2010年也没有超过5%.根据Tanzi和Schuknecht(1997)的整理,早在上个世纪90年代奥地利、法国、意大利、德国、挪威、荷兰等国医疗卫生支出占GDP的比重就超过了8%,加拿大和美国更是超过了10%,比例最低的是爱尔兰,也达到了7.1%.
90年代以后,我国确立了以建立市场经济体制为经济体制改革的目标,医疗保障制度的改革也慢慢地走向市场化,从计划经济体制下的公费医疗制度和劳保医疗制度慢慢过渡到城乡居民为医疗支出主要负担人的制度.从1995―2010年,我国政府预算卫生支出在整个卫生支出融资结构中所占的比重在2007年才突破了20%,可见在经济转型期间,政府对卫生领域支持的力度并不强.同时,个人所负担的比例在1995至2001年一直是上升的,并在2001年达到了59.97%的最高水平.根据Tanzi和Schuknecht(1997)的总结,早在1992年,澳大利亚、比利时、瑞典等国个人支出所占的比例均小于15%,而挪威甚至才为5.2%,最高的美国也不过是54%.我国居民个人承担大部分责任,再加上市场化的推动所造成的收入差距的不断拉大以及在利益的驱动下“乱开方、乱收费"现象的普遍,使中低收入者不得不面对“看病贵”的问题.而政府在卫生领域过低的投入也进一步加剧了“看病难”的程度.
三、我国公共卫生支出影响因素的实证分析
(一)模型的设定及分析
本文将采用公共卫生支出占财政支出的比重来衡量公共卫生支出情况,作为被解释变量,记作HEAEXP,反映的是财政用于公共卫生的部分.并根据我国31个省、直辖市、自治区2000年到2010年的面板数据进行实证研究,建立计量模型如下：
HEAEXPit等于+ 1LNPGDPit+ 2LNPOit+ OPSit+ 4URBANit+ 5INFit+ 6FISDit+t
其中,i表示31个省市地区截面,t表示2000―2010年十个观察年份.指第i个省市地区的个体效应,在固定效应的面板数据模型中,其为常量；LNPGDP用各省、直辖市、自治区的人均GDP来反映经济发展水平,并取自然对数形式；LNPO用各省、直辖市、自治区的人口数量来反映人口规模,并取自然对数形式；POPS用各省、直辖市、自治区的0―14岁和65岁以上的人口数与15―64岁之间人口总数的比来反映人口结构,即用抚养比来衡量人口结构；URBAN用各省、直辖市、自治区的城镇人口数与总人口数之比来反映城市化程度；INF用各省、直辖市、自治区的行政管理支出与财政支出之比来反映政府机构及人员膨胀程度；FISD用来反映财政分权程度；逦胁睢Ｏ喙厥菥醋远杂δ攴莸摹吨泄臣颇昙贰吨泄丝谕臣颇ê鉴》和《财政统计年鉴》.
下面具体介绍财政分权的指标,从广义上讲,财政分权就是上级向下级下放的财政权力,财政的分权程度可以用下级拥有的财政权力的大小来衡量.Akai和Sakata（2002）［7］(120-125)认为用不同角度的多个财政分权指标会极大地影响实证分析的结论,于是构建了收入、支出、自治程度和收支4个指标.Xie, Zou和Doodi（1999）［8］(26-32)设计了一组不同角度的财政分权指标,并对收入指标和支出指标进行了区分,同时指出与财政支出相对应的各级地方政府的财力的度量可以由支出指标来完成,他们还运用地方自有收入占地方总收入的比重来衡量财政分权的程度.Eble和Yilmaz（2002）［9］在已有研究的基础上又加入了非税收自治程度来衡量财政分权程度.张晏和龚六堂（2005）［10］(75-107)也在此基础之上认为,对预算外资金和转移支付的不同处理能够反映中国地方政府的事实分权程度.因此基于上面的分析,本文将采用非税收自治程度来衡量财政分权指标：
FISD非税收自治程度指标等于各省、直辖市、自治区的非税收财政收入/各省、直辖市、自治区实际财政收入
需要说明的是非税收收入包括专项收入、行政事业性收费收入、罚没收入、国有资本经营收入、国有资源（资产）有偿使用收入以及其他收入.
(二)实证结果与结论分析
利用STATA操作工具,根据Hauan检验结果,我们选择了个体固定效应的面板数据模型.
如果一个面板数据模型定义为：
yit等于+Xit +t, i等于1,2,,N；t等于1,2,等,T
yit为被解释变量（标量）,Xit为k×1阶解释变量列向量（包括k个回归量）,是随机变量,表示对于i个个体有i个不同的截距项,且其变化和Xit有关系；馕×1阶回归系数列向量,对于不同个体回归系数庀嗤it为随机误差项（标量）,则称模型为个体固定效应模型.
回归结果见表1,根据回归的结果,本文剔除了回归系数不显著的变量,整理得到回归方程：
从表1中我们可以看出：
1．经济发展水平LNPGDP的系数显著地为正,经济增长1个单位,公共卫生支出增长0.0234865个单位.这在一定程度上验证了“瓦格纳法则”的合理性.表明在其他条件相同的情况下,经济越发达的省、直辖市、自治区,其卫生支出占财政支出的比例越高.
2．人口规模LNPO的系数是负的,虽然不显著,但至少表明随着人口的不断增加,不会带来更多的政府在卫生方面的支出,政府对人口膨胀所造成卫生成本并没有承担过多.人口规模的大小并不是影响政府公共卫生支出的显著因素.
3．人口结构POPS的系数是不显著的.但其系数是负至少说明随着抚养比的下降,政府在公共卫生方面的支出是上升的.也就是说,当一个地区工作的人口数较多时,政府必然会将财力投入到能给本地区经济发展做出更多贡献的公共投资领域,从而挤占了本应由政府提供的服务性支出.
4．城市化程度URBAN在相关的回归中虽然解释力比较低,但其系数为负表明了城市化进程并没有引起卫生支出的增加,可能是因为随着城市化程度的不断加大就会产生一系列的外部效应并由此导致人们以及整个社会关系的复杂化,这就需要政府来解决,从而挤占了公共卫生服务支出.
改革开放以来,我国各级政府一直坚持“以经济建设为中心”的思想方针,致力于提高国民经济水平,然而忽视了社会保障体制的建立和完善.政府在制定公共卫生支出安排的时候,可能并没有充分考虑到人口规模、人口结构、城镇化程度等因素,或者说政府的公共卫生支出水平并没有根据人们对公共卫生品的实际需求做出调整.基于上述原因,在回归方程中,人口规模、人口结构、城市化程度对政府的公共卫生支出影响没有通过显著性检验.
5．政府机构和人员膨胀程度INF的系数显著地为正,表明中国政府机构和人员的膨胀是影响卫生支出的一个很重要的因素.我国目前的财政拨款遵循按照预算级次拨款的原则,致使财政资金真正拨付到资金实际使用单位的时间要拖延到下半年甚至更久.这样,在政府各部门的一个财政预算年度中就会出现前期的财政资金匮乏而后期的财政资金相对充裕的情况.
6.财政分权FISD对公共卫生支出的影响虽然没有通过显著性检验,但其系数为正表明财政分权并没有有效地增加地方政府对于公共卫生方面的支出,这主要是我国目前财政分权体制引起的.我国虽然实行财政分权,但是考虑财权和事权的不一致以及地方政府官员任命制度,即主要是根据政绩来任命官员,因此政府在安排财政支出方面,支出的重点会放在能够明显的拉动经济增长的领域,另外,本文选取的是非税收自治程度指标,而各地区的非税收收入也只是有限地投入到公共卫生领域,这都导致了财政分权对公共卫生支出有限的影响.
个体固定效应也在表2中反映出来,公共卫生支出水平比较高的地区基本上都在东部沿海经济比较发达的地区.可能的原因是其他地区的市场化水平较之东部沿海地区的低,国有经济的比重较大,政府在安排财政支出上,投入到国有经济企业的份额就应该大,导致了投入到卫生方面的支出就会相应的减少.同时,国有企业的经营效率相对偏低,使得这些投入到国有企业的财政支出几乎不会变成更多的国有企业上缴的税利,当前被挤占的卫生方面的投入资金也不会在未来的年份中得到补偿.另外,和东部沿海地区相比,其他地区的第一产业所占的比重也较大,农业省份在工业化的进程中,政府会对基础设施的建设给予更大的关注,从而也会在一定程度上抑制了政府在公共卫生方面的投入.
四、政策建议
通过前面的分析,可以得出人口规模、人口结构、城市化程度与政府公共卫生支出并没有必然的因果关系.经济发展水平和政府机构及人员的膨胀程度与政府公共卫生支出之间存在着显著地正相关关系,财政分权也只是对公共卫生支出产生很小的正面影响.
针对上面的结论,我们的研究有以下的政策含义：第一,在地方经济发展的同时,应该坚定不移地加大政府公共卫生方面的支出,让全体人民共享经济发展的果实,实现社会发展与经济发展的相协调.第二,我国现在政府的行政管理支出是逐年增加的,政府规模也是不断扩大的,针对这种现状,精简机构和减少政府工作人员就显得尤为重要了.同时应该坚持公共卫生事业的公益性质,对于一些大型的医院实行政事分开.第三,关于财政分权,目前我国财权主要集中在,事权层层下放,而地方政府缺乏有效地收入自主权,这就严重制约了各级地方政府根据各自发展规划进行有针对性的财政支出安排.所以必须要使地方政府的财权与事权相统一,并赋予地方政府一定的收入自主权,建立稳定的公共卫生支出投入保障机制来确保政府公共卫生支出的增加.另外,我国目前的官员任命制上,考核的标准也主要是由地方GDP来衡量,这就使得政府官员在本来就有限的财政收入下还要优先考虑本地区经济发展的目标.因此,应迫切地改变目前政府官员的激励机制,建立恰当的政府官员考核机制,适当的把改善居民医疗卫生水平、提高卫生服务水平等纳入考核机制,使地方政府在发展地区经济的同时更要关注有关民生方面的建设.第四,要加强预算管理,提高财政预算的透明度,在编制预算方法上可以采用“零基预算法”,有选择地借鉴西方发达国家的编制方法,逐步克服我国现有编制方法的缺陷.同时对预算的执行情况要进行严格的监管.最后,还要不断地完善政府间的转移支付制度,以解决我国各地区的公共卫生支出的差异.☆
主要参考文献：
［1］Tanzi, V. & Schuknecht, L.Reconsidering the Fiscal Role of Government: The International Perspective［J］.American Economic Review, 1997,87(2).
［2］Gerdtham, Ulf-G & Johannesson, Magnus, Absolute Ine, relative Ine, Ine Inequality and Mortality［J］.Journal of Human Resources, 2004,39（1）.
［3］Newhouse, Joseph, P. & Friedlander, Lindy, The Relationship between Medical Resources and Measures of Health: Some Additional Evidence［J］.Journal of Human Resource, 1980(15).
［4］常世旺,韩仁月. 公众主导还是国家主导：1952-2006年中国财政支出增长影响因素研究［J］.经济评论,2008（6）.
［5］杨 继,刘柯杰. 中国财政支出增长的实证分析［J］.上海经济研究,2002（9）.
［6］陈 共,王 俊. 论财政与公共卫生［M］.北京：中国人民大学出版社,2007.
［7］Akai,N.,Sakata,M.Fiscal Decentralization Contributes to Econmic Growth: Evidence form state-level cross-section date for the United Satate［J］.Journal of Urban Economics,2002(52).
［8］Xie,D.,H.Zou,Doodi. Fiscal decentralization and economic growth in the united states［J］. Journal of Urban Economics,1999 (45).
［9］Ebel,R.D.,Yilmaz,S.. On the Measurement and Impact of Fiscal Decentralization［Z］. World Bank Policy ResearchWorking Paper,2002, No. 2809.
［10］张 晏,龚六堂. 分税制改革、财政分权与中国经济增长［J］.经济学（季刊）,2005(1).
Study on the Impact of Public health expenditure of Local Government
He ChangjiangAbstract: Public health expenditure is an important part of fiscal expenditure. With the establishment of the China's public finance system, it is particularly important to define the ratio of public health expenditure in the fiscal expenditure reasonably. This paper uses panel data for 31 provinces, autonomous regions, and municipality cities from 2000 to 2010 to analyze empirically what factors influence spending behiors of local governments on health in China. The research indicates that there is no necessary relation between population size, population structure, urbanization and public health expenditure, there exists positive correlation between economic development, the anization and official amount expansion and local public spending on health, the factor fiscal decentralization are found to he only a all positive effect on the public health expenditure.
Key words: Public Health Expenditure, Influencing Factor, Fiscal Decentralization
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