本站原创【中图分类号】R197.3【文献标识码】B【文章编号】1005-2720(2010)05 - 112 - 01
【摘 要 】目的 发现问题解决问题,方法 我院三季度病案检查统计,结果 存在5个方面问题,结论 病案质量的提高有待于医院各项制度的完善落实.
【关 键 词 】病案质量,问题,对策
病案是医务人员诊疗过程全面记录的医学文件,是进行临床诊疗、教学、科研、医疗技术鉴定的重要档案资料.病案质量的高低不仅是医务人员医学知识、分析能力、学术思想、医疗作风和医院医疗质量、管理水平的具体反映,还是工伤鉴定、医疗纠纷的重要依据.随着人们法律意识的增强,提高病案质量显得尤为重要.本文就我院第三季度检查的5000余份病案存在的问题分析,报告如下.
1.存在问题
1.1 病案首页填写中漏项多、不规范、不准确如出生地、民族、工作单位及地址,损伤及中毒原因,病理诊断及院内感染,血型,病危、病重天数,过敏药物,并发症等常常漏填.各种诊断、手术名称等不规范,病案编目不准确.科主任及上级医师签字不规范或漏签.
1.2 病案内容主诉中现病史语句不通,对主诉病状补充不完全.生育史写入婚姻史,家族史中无父母的健康记载及死因.体检中阳性体征描述不准确.病程记录书写中医师查房不明确,上级医师查房内容缺如,缺少会诊记录、输血记录,各种穿刺记录及谈话内容签字.诊断不完整,随着入院各项检查的完善,相应疾病诊断明确后应及时补充.
1.3 常规化验单不全健康教育处方缺如.
1.4 体温单体温漏画或不规范.护理病历书写语句不通.
1.5 医嘱单长期医嘱重整时日期混乱.
2.对 策
2.1加强住院医师基础理论知识培训,每周一次业务学习,并定期举行“三基考试”,考试成绩与职称奖金相关联.
2.2 病案质量把关的三个环节必须强调,并与各科主任的业绩考评挂钩.科主任再与其科室内的质量管理小组相协调,实行严格的奖惩制度.
2.3 加大科技投入,注重年轻医师的培养.
2.4 院内病案质量检查小组,定期对现存病案进行检查,实行病案评比,加大奖罚力度,设立病案台,对评出的较好和较差病案,进行,并与绩效工资、评先挂钩,对最好的和最差的病案,给予重奖、重罚[1].
2.5 严格医师查房制度,医师查房不能流于住院病案的形式,病案中应真实、客观的反映各级医师查房内容及本专业最新的临床进展情况.
2.6 加强医务人员的责任心和法律观念,提高自我保护意识,加强对《病历书写基本规范》、《医疗事故处理条例》和《执业医师法》等法律、法规的学习.
综上所述,病案质量管理是医疗质量管理的基础,也是医疗质量的保障.从病案质量中能够体现医院的管理质量、医疗水平和服务质量.做好病案管理工作首先要树立和落实科学发展观,应用先进的管理理念和管理方法,坚持把追求社会效益和维护群众利益,构建和谐医患关系放在第一位.使病案管理工作在法律的监督下,更科学化和规范化.
【参考文献】
[1] 郭晓玲,李敬娥,卜清花.我院病案质量存在的问题及对策.西南国际医药,2009,19(8):841-842.