66例肝性脑病患者的护理安全管理体会

[摘 要 ] 报道对66例肝性脑病患者的护理安全管理体会.护理安全管理的措施有:强化护士专业水平,加强健康教育,加强病情观察,对患者安全防护,使用除氨药物以减轻脑中毒症状,加强基础护理以避免护理并发症,饮食指导,心理干预.本组患者中5例死亡,2例病情无好转出院,其余59例均好转出院.

[关 键 词 ] 肝性脑病,护理安全

[中图分类号] R473.74 [文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2010)04(a)-101-02

肝性脑病(HE)是严重肝病引起的以意识行为异常和昏迷为主的中枢神经系统功能失调,与来自肠道的有害物质进入脑部诱发昏迷有关[1].但有相当部分患者仅有行为意识改变而无昏迷发生.临床上肝性脑病患者多表现为精神改变、性格和行为改变、智力减低、语言障碍及神经肌肉活动异常[1],极易发生安全意外.本科2009年4～12月共收治肝性脑病患者66例,经强化安全管理,未出现安全意外,现报道如下:

1.临床资料

2009年4～12月入住本科的66例肝性脑病患者,其中,男49例,女17例,年龄36～82岁,平均(61.2±4.8)岁,其中1～2期肝性脑病患者39例,3～4期肝性脑病患者27例.经过治疗与护理,好转出院者59例,无好转出院者2例,死亡者5例,无出现护理安全意外者.

2.护理安全管理措施

2.1 强化护士专业知识

护士的专业水平是决定护理工作质量的重要因素.肝性脑病为肝功能衰竭患者的严重并发症和死亡的重要原因之一,但出现肝性脑病后在积极抢救治疗的同时,给予细致的护理,对疾病的转归和预后具有重要意义.为了提高护士的肝性脑病的专业知识,本科组织了业务学习,系统地学习了肝性脑病的发病机制、临床表现和分期、处理原则、护理评估与护理诊断、护理措施、并发症与预防,并且进行考核.每周组织护理教学查房,针对肝性脑病患者的护理展开讨论.通过系统学习与教学查房强化护士的肝性脑病专业知识.

2.2 加强健康教育

让患者和家属参与疾病的治疗过程有利于患者的安全管理.疾病知识的缺乏是影响患者参与治疗的重要因素.在66例肝性脑病患者中,有58例存在不同程度的疾病知识缺乏,因此,向患者及亲属进行健康教育十分必要.笔者把有关疾病的知识制成健康教育卡发给患者和家属,定期举行肝病知识讲座,讲述肝脏疾病的有关知识和导致肝性脑病的诱发因素,解释避免各种诱因的基本方法,如戒烟、防止便秘的发生等.告知患者及亲属肝性脑病发生时的早期征象,使其早期发现尽早就医.告知患者及亲属应慎用或避免使用的一些药物的具体名称,如常用的含氮药物、对肝脏损害较严重的药物等.告知患者及亲属遵守饮食原则,不进食过量蛋白质食物,避免进食粗糙、刺激性食物.疾病恢复后,要求患者定期随访复诊.

2.3 加强病情观察

病情观察是护理工作中关键的一环,直接影响护理质量和患者的安全.护士应当加强巡视,及早发现肝性脑病早期症状,及时处理.观察患者精神状况及意识瞳孔变化.记录24 h出入量尤其是尿量,观察肾功能情况,少尿时使用利尿剂,精神萎靡、懒言、嗜睡、行为语言失常或定向力、计算力下降是肝性脑病的前驱症状.一旦出现肝性脑病前驱症状必须派人24 h守护,防止意外.严密观察患者有无瘀点、瘀斑、牙龈鼻腔出血、便血、呕血等出血倾向,如有消化道出血,应严密观察血压、呕吐物及大便,应用止血剂,补充血容量,保持平卧位,制动,呕血时头偏向一侧,安慰患者,以减轻其紧张情绪.

2.4安全防护

部分肝性脑病患者会出现性格异常、行为错乱致使出现自伤和伤害他人行为.在护理的66例肝性脑病患者中有27例出现不同程度的上述行为.因此护理人员应消除病房不安全因素,如:水果刀、剪刀、热水瓶、棍棒等.将患者安排到安全的床位,床边必须加护栏,必要时使用约束带.应向家属进行病情和危险性等方面的沟通,让家属做好充分的心理准备,并向家属做好卫生宣教工作.必须对患者进行24 h的守护.如果患者持续烦躁不安,切忌为使患者安静滥用镇静剂,否则会加重昏迷状态,尤其要慎用地西泮注射液.

2.5 使用除氨药物和治疗,减轻脑中毒症状

98%的肝性脑病患者有明显的诱因[2],其中氮负荷增加是诱发肝性脑病的最常见原因,可见于:消化道出血、高蛋白饮食、输血(库存21 d的陈旧血,其氨含量可增加5倍以上).因此,清洁、酸化肠道,减少氨吸收,促进氨排出,清除肠内积食、积血或其他含氮物质是重要的治疗手段,除非必要,不要给患者输库存2周以上的血液.为清除肠道内有害物质,本科予以口服轻泻剂如乳果糖、拉克替醇、山梨醇等,以每日排便2～3次为宜.本科还充分发挥传统中医优势,用中药大黄乌梅煎保留灌肠,大黄乌梅煎能显著降低患者血清内毒素、肿瘤坏死因子及血氨[3].通过减少肠道内有害物质的产生和吸收,能有效地减轻脑中毒症状.另外,谷氨酸可与氨结合形成谷氨酰胺而降低血氨,亦是减少体内血氨的首选药物,常用的谷氨酸类药物有谷氨酸钾和谷氨酸钠两种,可根据血钾和血钠调整两者的使用比例.本科还开展人工血浆置换疗法,此法可直接清除血氨和其他毒性物 ,对于急、慢性肝性脑病均有一定疗效.

2.6 加强基础护理,预防护理并发症

肝性脑病患者应绝对卧床,减少活动,24 h专人守护,以防止意外.肝性脑病患者大多数抵抗力差,易继发感染,应保持皮肤清洁、完整,及时更换卧位,消瘦者可使用气圈、棉垫,口腔护理2次每日,可用1∶5 000呋喃西林和3%碳酸氢钠漱口防止细菌和真菌感染,每周协助患者床上洗头擦浴1～2次.严格无菌操作,防止受凉,防止口腔、皮肤、呼吸、泌尿系统及肠道感染.对于二便失禁患者应注意保护患者会阴部皮肤清洁干燥,及时清洁皮肤、更换被污染被服,可以使用一次性纸尿裤,会阴部皮肤黏膜涂以凡士林,不可以用保留导尿代替对患者尿失禁的护理,以防止出现泌尿系感染.

2.7饮食指导

合理的饮食能减少肝性脑病患者体内代谢产氨,能减少脑中毒症状,纠正糖代谢紊乱,有利于肝性脑病患者的安全管理.肝性脑病患者的膳食治疗原则是控制总能量和蛋白质,减少体内代谢产氨[4].能量供应应适当控制,每日供给6.7 MJ(1 600 kcal)为宜.饮食应以糖类为主,应占总能量的75%.昏迷不能进食时,若无食道静脉曲张者,亦可用胃管供给营养素,当有食道静脉曲张者,应采用静脉滴注20%葡萄糖生理盐水或滴注高渗50%葡萄糖液(可加入维生素C和能量合剂),以维持热能需要.对于昏迷患者每日蛋白质供给量控制在0.5 g/(kg人)左右,以后每隔2~3 d调整1次供给量,但最大限量不超过1 g/(kg人).若有血氨增加同时又有神经系统症状者,在2~3 d内不宜给予动物蛋白质,以后从0.2~0.3 g/(kg人)开始供给,每隔2~3 d调整1次.对患有肾功能不全或肝肾综合征的患者,应严格限制蛋白质的摄入量,特别是动物性蛋白.膳食中脂肪量以每日30~40 g为宜,为防止供给热能不足,可采用脂肪乳化剂,既可提高能量,同时也可预防腹泻.维生素供给应充足,尤其是维生素C的供给量应更多一些,以利解毒.低蛋白饮食常会导致钙、铁、维生素B2、维生素K等缺乏,应在饮食之外予以补充.研究表明肝衰竭时脑中铜、锌降低,可能为肝昏迷的原因之一,因此,在膳食治疗中应注意锌、铜的补充.水和盐的供给视有无腹腔积液和水肿而定,若伴有腹腔积液或水肿者,应给予低盐或无盐饮食,并需限制液体[4].

2.8心理干预

肝性脑病对每位患者来讲都是一种严重的心理打击,都可能会出现忧郁、恐惧、悲观、绝望等消极情绪,有的甚至拒绝治疗产生轻生的念头[6].有效的心理干预能减轻不良情绪刺激,激发患者治疗的积极性,有利于患者的心理安全.因此,护理人员应主动观察患者的心理变化,掌握其心理问题,因地制宜地引导患者积极配合,并对其不良心理进行有效的护理治疗.对于清醒的肝性脑病患者,护理人员应积极开导患者,多说明同种患者康复痊愈的例子,教育其正确对待自身的疾病,鼓励患者保持乐观积极的心态.关心体贴患者,消除患者紧张情绪,使其树立战胜疾病的信心,积极配合治疗.对于躁动的患者,护理人员应以尊重理解的态度对待患者的某些不正常的行为,向其同室病友、家属等做好解释工作,使其了解这是疾病的表现,让他们正确对待患者.此外,肝性脑病患者大多数有长期肝病史,生活需人照顾,家庭成员负担很重,护理人员应以理解和同情的态度与照顾者进行交流,了解他们的困难,尽可能给他们提供各种社会支持,并指导照顾者给予患者长期的精神支持和生活照顾,指导他们学会观察患者病情,特别是性格、行为变化,一旦出现异常及时就医,防止病情恶化[5].

3.小结

肝性脑病是在严重肝脏疾病进展过程中出现的精神综合征,如能掌握其基础理论知识,给予积极的治疗护理,多能完全逆转.在对肝性脑病患者护理中护士的专业素质和责任心决定护理工作的质量与安全,患者和家属的参与与配合是保证护理质量与安全的重要因素.因此,在临床工作中应注意加强对护士的专业知识培训和对患者及其家属的沟通与教育.

[参考文献]

[1]戴自英.实用内科学[M].北京:人民卫生出版社,1993:1464-1468.

[2]郭赏.肝性脑病的诱发因素和护理对策[J].护理研究,2005,29:78-79.

[3]廖树琪,毛德文.大黄煎治疗重型肝炎40例总结[J].湖南中医药导报,2002,18(4):112-114.

[4]陈仁淳.现代临床营养学[M].北京:人民军医出版社,1996.

[5]毛鑫群.肝性脑病患者早期的临床观察与护理[J].解放军护理杂志,2006,23(11):62-63.

[6]潘海平.肝硬化合并消化道出血的心理护理[J].中华临床医药与护理,2007,5(12):53-54.

(收稿日期:2010-02-25)