本站原创摘 要 ：在人口老龄化日趋严峻、长期护理保障政策准备严重不足的双重压力下,如何应对持续增长的老年长期护理需求将给我国社会保障体系带来重要挑战.历经十余年的发展,日本成功构筑起社会化的长期护理保险体系.为此,分析日本创设长期护理保险政策的背景与成因,为我国长期护理保障政策的构建提供了有益的经验借鉴.
关 键 词 ：长期护理保险；老年人；日本
中图分类号：C913.7 文献标识码：A 文章编号：1003-3890（2013）08-0014-06
老年长期护理问题是当前我国人口老龄化、家庭核心化和空巢化进程中一个无法回避的重大现实问题.《中国老龄事业发展“十二五”规划》指出,“十二五”期间,我国60岁以上老年人将由1.78亿增加到2.21亿,平均每年增加老年人860万；老年人口比重将由在13.3%增加到16%,平均每年递增0.54%个百分点,到2030年全国老年人口规模将会翻一番.老年人口数量的快速增长和人口预期寿命的延长将导致长期护理服务的需求急剧增长.近年来,为积极应对长期护理问题,2011年国务院印发的《社会养老服务体系建设规划（2011—2015年）》明确提出“探索实施老年护理保险,增强老年人对护理照料的支付能力.”老年长期护理工作已被纳入养老服务事业发展的重点.然而,由于我国长期护理工作起步晚,老年长期护理政策储备十分不足,至今尚未建立起专门的老年长期护理保障制度.因而,有必要借鉴国外老年长期护理政策经验并结合我国国情,尽快确立中国式长期护理保障制度以维护老年人的护理权益,实现“老有所护”的目标.
日本是亚洲第一个步入老龄化社会的国家,也是世界上人口平均寿命较高的国家.为应对严峻的老年长期护理问题,日本率先采用保险机制建立了国民长期护理保险制度,这对已步入老龄化社会且与日本一样都较为重视家庭养老的中国来说具有重要的影响.因而,深入研究日本长期护理保险制度可以为我国老年护理保障政策设计提供有益的经验参考.
一、日本长期护理保险政策创设的背景和成因
(一)人口老龄化日趋严峻
人口老龄化日趋严峻是日本实施长期护理保险政策的根本原因.由于较低的生育率、死亡率和人口预期寿命的延长,日本的老龄化速度较为迅猛,65岁及其以上的老年人口比重从2000年的17%跃升到2010年的23%.据日本国家统计局推测,2030年这一比例将达到32%（Japan Statistics,2010）.这意味着,在不久的将来,日本每3人中都将有一名老年人.此外,从老年人口结构看,75岁以上的老年人数量增长最快,而这一群体需要长期护理的可能性最大.据估计,卧床不起、患有痴呆症的老年人口数量将从2000年的280万增加到2025年的520万（Ministry of Health,Labour and Welfare,2002）.由于医疗技术的进步,如患有中风、心脏病等疾患的老年人存活率大大提升,但他们通常有日常护理之需.日本卫生部一项研究表明,45%的国民在一生当中都需要长期护理[1].总之,日本人口的老龄化和高龄化引发与日俱增的长期护理需求.因而,日本迫切需要老年护理保险政策的出台,以应对老龄化的挑战.
(二)传统家庭护理功能弱化
传统家庭护理功能弱化是日本实施长期护理保险政策的重要原因.在实施长期护理保险政策之前,日本女性,尤其是家庭中的儿媳一直承担照料父母的责任.然而,随着时代的变迁,妇女开始进入劳动力市场,且劳动参与率呈上升之势,加上家庭规模逐渐萎缩,这直接导致传统家庭的护理供给能力日渐式微.与此同时,人们对待由谁来照料老年人的观念也发生了改变.越来越多的日本老年人愿意接受家庭之外的护理援助和支持,尤其是那些应当承担护理之责而又因经济能力、身体条件等原因无法提供相应护理服务的家庭,寻求社会护理援助的诉求更加强烈.
(三)医疗费用高企
医疗费用高企是日本实施长期护理保险政策的必要条件.长期护理保险制度实施之前,日本主要是通过老年医疗保障制度来应对与日俱增的老年护理需求的.由于社会护理设施的匮乏和居家护理服务的欠缺,许多老年患者结束治疗后不得不长期滞留医院接受护理服务.据报道,43%的老年患者在医院的居住时间超过6个月,30%的老年患者在医院的滞留时间长达一年以上[2].这一久居医院的现象被称为“社会性住院”（social hospitalization）.医院成为多数老年人接受长期护理的场所,这给医疗保险系统带来沉重的压力,也致使医疗费用飙升.Ozawa（2005）的研究报告显示,老年人住院接受长期护理的费用占所有卫生保健支出的1/3,平均卫生支出是年轻人的5倍[3].显然,为了控制卫生费用支出,日本亟需建立护理制度来提供合理的长期护理设施和居家护理服务.
鉴于上述多方面紧迫的因素,为应对老年长期护理问题,日本政府最终认为必须建立专门的长期护理保险政策,并于1997年通过了《长期护理保险法》,2000年4月开始实施[4].
二、日本长期护理保险的政策设计
为确保长期护理保险政策设计的科学性和完备性,日本卫生部和劳工福利部首要明确了长期护理保险政策的基本目标,其具体表现在：第一,旨在减轻家庭护理负担,政府承担部分老年护理责任,以实现护理风险社会共济.第二,确立长期护理的费用分摊机制,实现受益者和缴费者关系透明化.第三,实现医疗护理和社会服务的有机整合.第四,扭转老年人因长期护理设施和服务匮乏引起的长期滞留医院的现状.第五,取消家计调查（means-tested）,规避福利污名（stigmatization）,保证老年人无限制条件地获取护理服务.第六,赋予老年人护理服务的自主选择权,并允许和鼓励私有企业进入老年护理市场,引入服务供给者的竞争机制,提升服务质量.围绕以上六项基本目标,日本制定了一套全面的且又精细的长期护理保险政策. （一）覆盖范围与给付条件
《长期护理保险法》（以下简称“法案”）明确规定了被保险人的覆盖范围和给付条件.年龄是确度覆盖范围的重要标准,法案规定,凡是年龄在40岁以上的全体国民都必须参加保险.其中,参保对象主要划分为两类：第一类参保人和第二类参保人,且每类参保者的获取保险给付的条件大相径庭,详见表1.而40岁以下因身体失能需要长期护理的公民则由其它福利计划提供.
(二)服务项目与保险给付
长期护理保险提供的服务项目主要包括居家护理服务（home-based services）和机构护理服务（institution-based facilities and services）两大项,其中,每一大项又包含若干个子服务项.居家护理主要涵盖的项目和服务内容具体见表2.
机构护理服务主要包括以下三个项目：一是照护老人福利设施.主要针对那些没有严重的身体和心理疾病人群,但在日常生活中随时需要照护,但在居家照护有困难时,可以进驻设施以接受该服务；二是照护老人保健设施.主要适合病情稳定的群体,在设施内接受医疗与照护以便早日康复回家.三是照护老人疗养型医疗设施.主要针对那些患有老年痴呆症和其他慢性疾病人群,在设施内需要接受长时间的疗养与照护.
护理保险机构通常根据被保险人的身体和心理状况将护理需求分成需要支援（in need of support）和需要护理（in need of care）两大类,其中需要护理依照护理需求程度分成5个等级.参保者的保险给付水平通常依据被保险人的护理层级而定.每一护理层级对应的保险给付详见表3.由表3可知,护理对象的护理层级越高,所对应的护理服务项目的给付越多.如“需要支援”的居家护理服务给付水平上限仅为61 500日元/月,而“护理五级”的给付水平上限则高达358 300日元/月,几乎是“需要支援”给付水平上限的6倍.
(三)护理需求评估与护理方案制定
为获取长期护理保险计划所提供的护理服务,被保险人必须经受一系列审慎、详细的需求评估,以确定所需的护理级别,并制定相应的护理方案.护理需求评估和级别核定的流程见图1.
制定护理方案是护理需求评估之后的一个重要环节.护理方案主要由护理经理（care manager）和申请者及其家属共同协商制定.法案虽赋予被保险人自主选择服务项目的权利,但受专业知识的限制,他们往往难以确定最优的护理服务方案.为此,市町村规定护理保险机构必须委派一名专业的、具备一定资质的护理经理协助和指导申请人制定和选取适合的护理服务方案,并协助护理方案的实施、检测与评估.护理经理大多是护理机构的成员,被保险人及其家属有权自由选择护理经理,当他们对护理经理不满意时,可申请更换.为保障护理服务效率,市町村要求护理机构必须保证每50个病人至少要配备1个护理经理[5].
(四)筹资机制
目前,日本长期护理保险制度采用现收现付的筹资机制,资金主要来源于政府税收、保险费和服务使用收费,其中,政府税收和保险费各占资金总收入的一半,二者内部的筹资结构具体见图2.同时,两类参保者的保险缴费差别较大,第二类参保者缴费比例为所得收入的0.9%,第一类参保者所缴费用将参照不同个体的收入直接从他们的养老金中扣除,大约缴纳的金额为每月3 000日元,各市町村的金额还有所差别.鉴于低收入群体不能支付保险费用、服务使用费和其他额外支出,为减轻他们的财务负担,低收入群体可以向市町村申请减免服务使用费,同时,也可获得公共救助计划的援助.
三、日本长期护理保险政策的基本特征
1. 政府主导.政府主导是推动日本长期护理保险政策发展的关键所在.日本政府在制度确立和运行中扮演着积极的角色,且政府和地方政府的各司其职,责任明晰.政府主要负责统一推行全面的保险计划,集中制订护理需求评估与认定标准,设定不同护理级别服务的,规定筹资主体分担比例等；而作为长期护理保险计划最重要的保险人,日本的市町村则负责公正地落实本地区的护理认定工作,制定或监督辖区内护理服务供给者.目前,日本共有3 560个市町村,由于不同地区经济状况存在不同程度上的差异,因而,在具体的政策实践中,各市町村还被赋予根据本辖区的实际情况收取保费和改变服务供给者的运营标准等权限.因而,各级政府的有机协调有力地保障了制度的顺利开展.
2. 立法先行.立法先行是维系日本长期护理保险政策有效实施的前提.日本是市场经济国家,国民的法制观念比较强,日本所有社会保障制度的实施都以相应的法律条文为基础.长期护理保险制度也不例外.1997年通过的《长期护理保险法》确立了政策的目标,规定了政策适用范围,设定了政策的项目内容、缴费比例等,这种严密的法律条文,有效地保障了制度的稳定性和严肃性,为护理保险制度的有序推进提供强有力法律依据和保障.
3. 项目多样.护理服务项目多样是日本长期护理保险政策的典型特征.虽然长期护理保险政策提供的服务项目仅有两类：居家护理和机构护理,但是每一类所包括的服务内容却丰富多彩.以居家护理为例,它主要包括家访照护、家访康复、日间照护、辅助用具租用、短期入院疗养、老人住宅修缮等13类子项目.多样化的服务项目囊括了老年护理所需的康复、日常护理、送餐、沐浴等各个方面,充分体现日本护理服务的精细化、专业化和人性化.同时,多样的服务项目既迎合了老年人不同层次的护理需求,又为制定个性化的护理方案的提供了必要条件.
4. 公平性.公平性是日本长期护理保险政策的灵魂.所有有护理需求的被保险人只要能通过护理审核,都无条件地享有服务资格,获得相应等级的护理服务.尽管被保险人需要支付一定的保险费,承担部分服务使用费用,但是享受制度供给的长期护理服务成为参保者的权利,不会因被保险人职业、性别、民族、地位、收入等方面因素受到限制.同时,考虑到低收入群体的缴费压力,日本政府通过公共救助计划等手段对其提供一定的援助,以确保长期护理保险制度所覆盖.此外,周密的护理服务资格认定在某种程度上规避服务使用存在的“道德风险”,保证了制度的公平和公正. 5. 权利与义务对等.权利与义务对等是日本长期护理保险政策可持续发展的重要保障.没有不承担义务的权利,也没有享受权利的义务,其在日本长期护理保险政策中体现的淋漓尽致.每位参保人必须担负缴费的义务,才能获取享受护理服务的权利,即便是低收入老年人享受护理服务也是以缴费为前提的.权利与义务相统一,有利于强化人们自我保障意识,在一定程度上体现了效率原则,保证了制度的可持续.
四、日本长期护理保险政策的发展走向
日本长期护理保险制度实施之后,深受国民青睐,但却面临着项目给付不均衡和财务压力大等问题.在此背景下,为确保制度的健康发展,日本于2005年修改了《护理保险法》,并最终于2006年实施护理保险制度的改革.在改革的背景下,日本长期护理保险政策的未来发展走向呈现出地区化、市场化和社会化的总趋势[6].
(一)从到地方：政府护理责任的地区化
政府护理责任的地区化意指政府行政管理方式从集权开始转向地方分权,逐渐减少国家干预,减缩政府的权限,逐步提高地方政府的权限、责任与财政收支自由度,其目的是增强护理保险政策的灵活性和针对性.法案规定,日本的市町村是最重要的保险人,由于各地区需要长期护理服务需求老年人比例、居民对正式护理与非正式护理的态度、家庭居住结构等存在较大差异,不同地方政府可以因地制宜地执行政策（如设定不同的保险费费率）.政府护理责任地区化无疑会给地方政府带来一定的财务负担和较重的工作负担,但是它却有利于护理保险的顺利开展,因为各地方政府拥有适当的权利来制定适合本地区的长期护理保险政策内容.
(二)从政府到市场：护理服务供给主体的市场化
护理服务供给的市场化的本质是护理服务供给方式从“行政干预”型护理服务转向“市场契约”型护理服务,其旨在运用市场的力量为老年人提高更高质量的护理服务.为实现这一目的,日本逐渐放开管制,扩大护理服务供给主体,实现经营运作的民营化.护理保险制度实施之前,政府严禁一般营利团体自营或委托非营利团体运营老年人和残障群体护理服务,只有地方政府才有资格经营；而护理保险制度开始转向“契约”型护理服务,规定护理服务提供者既包括公营的地方自治团体、公设民营的社会福利法人、民间非营利阻止（NP0）等,还包括民间营利组织法人.民间企业获准进入老年护理服务市场,老年护理服务供给主体数量大大增加.2000—2008年,各种居家服务供给者数量从165 665家增加到345 990家,与此同时,机构护理设施稳步增加,从9 143家增加到12 320家[7].
(三)从家庭到社会：护理服务责任主体的社会化
护理服务责任主体社会化指的是老年护理服务供给责任从以往仅由家庭负责转向护理责任社会共担,其基本目的是为了减轻家庭尤其是女性的护理重担.伴随家庭核心化和女性劳动参与率的提高,日本传统的家庭护理模式难以为继,结果引发了所谓的“护理地狱”式的社会性老年长期护理问题,还一度导致了“社会性住院”式的医疗保险费用猛增的财务问题[8].因而,护理社会化分散了老年护理风险,有效地解除了家庭的护理负担.因而,护理保险的实施受到多数民众的好评.日本卫生部联合劳工福利部对11 181名长期护理保险使用者进行的一项调查显示,绝大多数（86%）使用者对保险计划提供护理服务表示满意或者非常满意.另一项调查显示,42%和52%的受访者认为,政府设定的护理服务收费和保险费用水平适当,护理服务使用者的家属也对该计划的评估持肯定态度,37%的受访家属认为长期护理保险计划减轻了他们的护理负担[9].
五、日本长期护理保险政策对我国的启示
受人口老龄化、家庭护理功能式微等影响,老年人长期护理支出逐步攀升,家庭老年护理支出压力不断增大.为应对长期护理风险,日本出台了长期护理保险政策.当前,我国在“未富先老”的背景下,需要汲取日本长期护理政策的有益经验,积极应对日益增长的长期护理保险需求.
(一)创设长期护理保险,秉持顶层设计、循序渐进的创制理念
从日本政策实践中发现,长期护理保险是从老年人医疗保障中脱离出来的,因而,我国未来的长期护理保障政策的设计既不能放在医疗保险中,更不能纳入到社会救助中,因为庞大的长期护理支出无疑会拖累医疗保险和社会救助.借鉴日本政策实践,考虑到社会保险是我国社会保障未来发展的方向,可直接建立独立的长期护理保险政策,以弥补制度漏洞.长期护理保险与养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险等险种共同构架起我国社会保险体系.为促使长期护理保险政策顺利建设,需要秉持顶层设计、循序渐进的价值理念.顶层设计是要摒弃以往社会保障改革中存在的“头痛医头,脚痛医脚”的局部改革观.我国创建长期护理保险政策是在白纸上写字,更应坚持顶层设计的理念,既要规避制度设计上的“碎片化”,又要保证长期护理保险项目与养老保险、医疗保险等项目的协调统一.循序渐进是我国城乡、区域、群体差距偏大下的必然选择,它要求在设计护理保障制度时,需要根据不同群体对护理服务的需求程度,分类别、分阶段、有重点的推进制度建设.例如,应优先满足失独家庭、独生子女户、低收入老人等的护理需求.
(二)构建多层次的护理保障体系,实现护理服务的社会化
在我国,家庭仍是提供护理服务的主体.然而,在家庭结构核心化和老年人抚养比不断上升的制约下,家庭的护理功能逐渐蜕化,实现护理服务的社会化成为大势所趋.结合我国国情和日本经验,我国需要构建多层次的护理保障体系.该模式的内容设计具体表现为：第一,以政府为主导,建立以缴费型基本护理保险制度.我国护理保险体系的目标模式应当是基于权利与义务相结合原则的缴费型的护理保险制度,而非福利性护理保障.这是由我国当前经济发展现状和社会保障宏观框架所决定的.缴费型护理保险制度既能有效的激励和约束参保人,又能实现权责分担,有利于确保制度的可持续性.对于缴费能力不足的社会成员,政府要给予适当的财政补贴,保证应保尽保.第二,以市场为依托,发展商业护理保险.商业护理保险完全由个人从市场购买,这一方面赋予社会成员选择权,另一方面也扩充了提高护理服务水平的渠道.发展商业护理保险的关键是政府要创造良好的制度环境,维护商业保险市场的公平竞争,强化商业保险中的福利色彩.第三,以家庭为基础,维系家庭护理功能.尽管家庭护理功能在持续弱化,但我国具有深厚的家庭传统,家庭仍是老年人活动的主要场所.在未来相当长的时期内,家庭护理仍然是我国老年人更受青睐的形式,国家应通过相应的家庭政策加以扶持,加强家庭成员在老年护理上互助与参与,实现自给自足. （三）加快长期护理保险立法进程,填补我国长期护理法律的漏缺
立法先行是维系任何社会政策顺利推行的必要保障.日本先后出台的《老年福利法》、《老年保健法》、《护理保险法》不仅为日本护理保险制度的健康运行创造了良好的法制氛围,而且也从法律的高度保障了制度的权威性和稳定性.目前,我国虽制定了《老年人权益保障法》、《社会保险法》等一些涉及老年权益保障的法律,但它们尚无法完全应对人口老龄化社会日益复杂的老年问题.在新形势下,为满足老年人愈来愈多的护理需求,仍亟需专门为老年护理立法,如制定《老年护理法》、《长期护理保险法》等,填补老年护理法规的漏缺.老年护理法规与养老、医疗等法规共同为老年人搭建一个较为健全的老年权益保障法律体系,实现“老有所护、老有所养、老有所医”的目标,切实让老年人共享社会经济发展的成果,落实和谐社会的理念.
(四)设置多样化和人性化的老年护理项目,确保老年人健康老化
健康老化不仅是每一位老年人的渴求,更是老年产期护理制度的追求.设置多样化和人性化老年长期护理项目是老年人体面地健康老化的前提.然而,现实情况是我国长期护理服务内容单一且层级比较低,往往仅限于服务接受者穿暖、吃饱、住好等较低的层面,忽略老年人的精神需求,缺乏老年人临终关怀等项目.事实上,健全的长期护理有着更深层的含义,它是通过一系列综合服务促使服务接受者的身心功能达到最佳的状态,这些服务内容相当丰富,主要包括治疗、康复、医疗护理、精神慰藉等.我们可以借鉴日本的护理项目,力争实现护理项目的多样化、精细化和人性化.简言之,现代长期护理是一套帮助老年人自立的援助体系,它包括着丰富护理项目,进而使得所有老人能过上体面、有尊严的生活.
(五)培育专业的护理人才,提高护理服务的整体水平
我国老年护理人才缺口比较大,且护理专业素质比较低,远无法满足老年护理需求.当前,政府应该高度重视护理人力资源的开发和培育,制定人才培养和培训中长期规划,确保护理人才的质量和数量.在专业护理人才培养方面,可以在高等院校设置老年护理专业,开设老年学、护理学等相关课程,建立和培养一支包括老年医疗保健、老年社会工作、老年护理等方面的具备综合素质的老年护理人才.同时要加强现有护理从业人员在岗职业培训.由于护理知识更新速度较快,人们对疾病谱的认识愈来愈深入,对现有岗位上的护理人员进行职业培训非常必要,如定期举办护理知识讲座,开展业务技能培训,举行老年护理相关的职业技能考核等,通过这些方式,提高老年护理从业人员职业素质,实现护理人员的职业化和专业化.值得强调的是,老年护理是一种新的就业形式,这部分就业群体的利益需要政府部门制定相关的政策来予以保护,社会也更应支持、认可他们的工作.
注释：
①法案规定了16种特定疾病,主要包括,脑血管疾病、痴呆症、糖尿病合并症、帕金森病、闭塞性动脉硬化、骨质疏松引起的骨折、慢性阻塞性肺部疾病等.