本站原创【摘 要 】 本文科学阐述新医疗模式下,病案管理工作的重要地位和作用,规范建立病案管理系统的重要性及未来病案管理的发展趋势,探讨形成电子病历的病案管理路径.
【关 键 词 】 病案管理；重要性；发展趋势
随着人们健康意识的提高,信息科技的进步发展,社会拓展了对病案信息需求和管理服务的空间.病案信息管理,从单纯的查询、医疗、教学、科研延伸扩展到社会经济生活的各领域,确定了病案特有的原创性和唯一性.因此,也为病案管理提出了更高的服务性要求.
1.病案管理的重要性
1.1 利用病案信息为管理层决策服务 医院病案管理,要适应社会信息化的发展.医院核心管理层的决策,必须依赖于大量信息数据,以此保证其领导决策的正确性和有效性.随着医院HIS系统的建立和网络化完善,病案资料中的相关资料和数据,可通过计算机构成各类工作质量统计分析.如：医院临床科室的医疗质量分析、工作效率指标完成情况分析、单病种统计分析、平均住院日等医疗质量综合信息,使管理层了解与掌握院内医疗工作经营动态,为医院领导计算专科经济效益、调整专科设置机构等提供重要依据.
1.2 利用病案信息为医疗、教学、科研服务 病案管理中的病案信息和科学数据,是宝贵的科研资料,是医疗实践的原始记录,是医务人员对疾病进行诊断和治疗效果的全部总结.完整的病案,可为临床医师提供完善的医疗信息,有利于提高医疗质量,有利于为患者提供全面的后继治疗.医生可通过对病例数据进行筛选分析,制定相应的医疗质量目标、管理制度、质控方法等,整体提高医疗水平.
1.3 有助于医疗纠纷的裁决 病案管理人员,通过核对病案的每份记录,对未及时归档的各种检验报告单、手术记录、知情同意书等逐项追回；质控职能部门通过督检临床医师按规范书写病案,客观记录病情,不涂改和伪造,并在规定时限内完成的工作措施,将存在的工作问题,及时反馈到临床,并落实到每个医师,消除医患纠纷的隐患.
1.4 有助于医疗保险的实施 医疗档案,是临床病人诊断、检查、治疗、护理所做的客观真实的文字记录,它已成为医疗保险机构支付和理赔医疗费用的重要依据[1].因此,病案的书写质量（应填项目必须填写正确、完整,疾病诊断名称要书写规范,详细询问既往病史,手术全过程的详细记录,医嘱单的记录要及时准确）、病案的完整性（由于特殊原因,有时病人出院时检验报告、病理诊断报告还未完成,需要医生在得到各种检验报告后必须及时归入病人的病案中,确保病案的完整性,得到保证）、病案的保存和及时提供（病案的及时收回,及时归档,坚持和完善病案借阅制度,杜绝病案遗失）,直接影响医疗保险机构的支付和理赔.
2.病案管理的发展趋势
近年,随着电子科学技术的发展和应用,病案管理工作不断创新和改善,形成电子病案的管理模式.[2]电子病历是以病人为中心的信息集成,是医院所有业务系统的有机融合,可完整、动态地反映患者的医疗过程,也是对个人医疗信息及相关处理过程综合化的体现.电子病历与传统病历相比优势如下：
2.1 易存储、查阅方便 电子病历不会霉烂、变质,而且耐热、耐腐蚀、贮存方便.不需要庞大的存储空间,节省人、物资源,保存容量大,时间存储久.医务人员在计算机终端既可查找病案资料,也可委托数据中心查找、打印、直接传送或复制传送等.也可授权与外界,通过互联网查询数据中心有关病案资料.
传统病案存储空间大,时间久了,纸质病案会应霉变、虫蛀等多种原因损坏,难以长期保存.检索难,费时费力,时间久远的病历,常因检索卡丢失、填写不全或不正确而无法查寻.
2.2 更安全、质量更高 通过实行电子病历分级保密管理,设立查阅、输入、修改和使用电子病历分级授权等,可以保证EMR的安全性和使用价值.规范化的模板,提供了规范化的病历书写,从而实现了病案的标准化.同时,系统提供数据备份和恢复工具,可保证数据在受到破坏的情况下,得到最大限度的恢复.
而传统病历往往信息填写不完整,格式不规范,字迹潦草.由于医务人员责任心不强,未将出院病历及时返回病案室,致使病案丢失的情况时有发生.
2.3 时效性强、传输快 患者就医时,可授权医生查阅电子病历,协助医务人员迅速、直观、准确地了解病人以前所接受的治疗及检查的准确资料,病历的共享,避免了重复检查,有利于远程会诊,为病人得到及时诊治争取了时间.
而传统病历在需要会诊和去外院就诊时,必须回原住院医院复印.这样,即增加了患者的经济负担又耽误了病情的诊治.
计算机信息网络与病案管理相结合,能极大发挥病案管理服务性的优势.能否运用计算机管理病案,是衡量一个医院实现现代化的重要标志.在国外医院,病案信息的计算机管理均得以广泛应用,门诊和病房的病历、检查化验和医嘱等信息,均通过计算机进行处理,设计出功能完善的规范化专科病案软件,即包含规范化病人信息的计算机数据[3].而我国运用电子计算机管理病,目前也是病案管理学研究开发的新领域,更是未来实施病案现代化的主要发展方向.
随着医院的建设及医院分级管理的评审,病案管理日益受到重视,逐渐走向规范化.因此,建立功能完善的规范化、现代化病案系统已成趋势和必然.尽管电子病案在临床运作中,存在诸多的问题.但毋庸置疑的是,病案电子化能够为医务人员提供及时准确的信息,更好地服务于患者,服务于临床研究、现代化管理、远程医疗会诊等.因此,病案电子化对于提高医院管理水平,挖掘病案的应用价值,适应现代化医院建设有着极其重要的作用和意义.