护 士 执 业 注 册
申请审核表
中华人民共和国卫生部制
填 表 说 明
1.本表供申请首次护士执业注册或者重新申请护士执业注册使用.
2.用钢笔或者签字笔填写,内容真实,字迹清晰.
3.本表的第1,2,3,4,5项由申请人填写,第6项由有关医疗卫生机构填写,第7项由注册机关填写.
4.表内的年月日时间,用公历阿拉伯数字填写.
5.申请人学历,填写护理或者助产专业最高学历.
6.申请人健康状况,填写健康状况良好,一般或者有慢性病.
7.申请人工作类别,填写临床护理,护理行政管理,预防保健或者
其他.
8.申请人现技术职称,填写护士,护师,主管护师,副主任护师,
主任护师,未评定.
9.使用的照片为近期二寸免冠正面半身照.
护士执业注册申请审核表
填报日期: 年 月 日
1.申请人情况
姓 名性 别民 族出生日期 年 月 日国 籍号通过护士执业资格考试时间 年考试成绩毕业学校所学专业学 位学 历毕业时间 年 月 日 学 制健康状况专业学习经历
2.拟聘用申请人的工作单位情况
工作单位名称单位登记号行政区划省(自治区/直辖市) 地区(市) 县(区)邮政编码单位
3.是否首次注册
是□ 否□
4.如果不是首次注册,请填写申请人工作详情
现技术职称现工作科室职务工作类别参加工作时间年 月 日工作经历
5.申请人签名
6.拟聘用申请人工作单位意见(由工作单位填写)
工作单位意见:
同意□ 不同意□
单位法定代表(授权者)签字
单位盖章 填写日期 年 月 日
7.注册机关意见(由注册机关填写)
准予注册□ 护士执业证书编号:
不准予注册□ 不准予注册理由:注册机关盖章
填写日期 年 月 日
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