CBCT在口腔种植中的应用进展

摘 要：目前种植义齿已成为牙列缺损及牙列缺失首选的修复方式之一.口腔种植的发展离不开口腔影像学的支持,各种新型影像学的检查手段的不断出现,有力的推动了种植学的快速发展.其中将CBCT应用于口腔的三维成像技术,利用CBCT进行牙齿种植计划的价值评估和设计已成为近年来CBCT研究人员和口腔医生共同关注的方向.现就CBCT在口腔种植学中的应用予以综述.

关 键 词：口腔种植；CBCT；骨密度；种植导板

CBCT是当前口腔头颅影像设备中最有前景和实用性的设备,CBCT采用二维面状探测器及三维锥形束X线扫描,得到二维的投影数据,利用软件进行轴位、冠状位、矢状位重建,重建后直接便能得到三维图像.

在口腔的临床应用中,CBCT与传统CT相比,有其射线量低,扫描时间短,在轴向位有更清晰的图像等优点,而且应用方便及范围广,可采集术前术区相关信息,了解术区重要解剖结构位置,进行种植手术模拟及术中导板设计等[1].随着牙齿种植技术的兴起,利用CBCT进行牙齿种植计划的评估和设计已成为一项新的研究方向.

1CBCT在制定口腔种植计划前的应用

1.1种植术前的评估使用常规影像学方法常不能获得颌骨的横断面及三维立体影像,对于重要的解剖结构如下牙槽神经管的走行等不能提供精确的定位信息[2].为保证种植的成功率,在种植手术实施前首先要评估患者颌骨的骨质、骨量,并掌握下颌神经管、鼻底、上颌窦等重要组织的位置,然后据此确定种植手术的可行性以及种植体的类型、尺寸、植入位置、植入路径、植入深度等参数.这个过程也称为牙齿种植计划.术前充分了解拟种植区牙槽骨的高度、宽度、密度、形态及相邻重要解剖结构的位置关系是保证牙种植手术成功的关键[3].CBCT对种植区术前评估,分析种植手术的适应症,制定出完善的手术计划,减少了手术的失败率.

1.1.1下颌骨种植术前评估下牙槽神经由后向前行走于下颌骨中,在颏孔区分成两个分支,其中一个分支向下颌骨中线方向行走,为下颌切牙神经.另外一个分支向上后外行走,为颏神经,神经血管束周围常有一层密质骨包绕,这一层结构称之为神经管.还有一些更细小的分支如副颏管、舌管等[4].手术中如果损伤下颌管内的神经血管束,除了会引起下唇麻木外,还会引起出血.同时也会影响到种植体的骨整合,影响口腔种植的疗效,甚至造成种植牙的失败[5].CBCT可以生成下颌骨的三维影像,也可以对下颌神经管进行染色通路标记,准确的对线距和角度进行测量并获取数据,使用常规影像学方法常不能获得颌骨的横断面及三维立体影像,对于重要的解剖结构如下牙槽神经管的走行等不能提供精确的定位信息[2].在牙列缺损患者中下颌后牙区发生牙槽骨高度不足的比例相对较高.CBCT扫描则可避免影像重叠,重建下牙槽神经管在三维方向上的准确位置[6].为种植医师提供安全的操作.Sara[7]等用CBCT对30位患者的单侧下颌骨情况进行三维成像后认为CBCT可以准确定位下颌神经管的空间结构及其具体边界,为术前种植体长度的选取及手术中可能存在的风险评估提供了较可靠的参考依据.

1.1.2上颌骨种植术前评估上颌骨有比下颌骨更加复杂的解剖结构,具体表现在：首先,上颌前牙区牙槽骨吸收通常是在唇侧存在倒凹.其次,鼻腭管中包含神经血管组织,如果他们与种植体接触,可就会导致上腭前部黏膜麻木和种植体的骨结合率下降[8].在上颌后牙区,上颌窦内有可能存在复杂的解剖结构或者病变等,术前对上颌窦壁血管的位置、窦底的位置及上颌窦形态判断非常重要.CBCT多层面重建图像能够更好的对牙槽嵴的宽度、高度、皮质骨厚度进行评估,帮助术者预先决定种植体埋植方向、植体规格,确定是否植骨,甚至决定是否进行上颌窦提升及其需要提升量,以保证种植体植入后,获得尽可能大的骨量支持[9],极大地降低了手术风险并协调美观和功能.

1.1.3种植区骨密度、骨量的测定种植术前对即将植入部位骨组织的骨小梁及骨密度充分认识,对于提高种植术成功率具有重要意义.Esposito等研究认为骨量的不足既影响了种植体的稳定性又限制了种植技术的发展,是现在亟待解决的问题之一.Kei等采用CBCT对骨的密度进行了评价,并且通过动物实验证实了骨密度状况与种植体初期稳定性相关联,因而认为术前通过CBCT评价骨质状况能够帮助种植医师预测种植体植入后的稳定性.Gonza及Maria等实验后提出种植术前由CBCT获得的骨密度值是客观评价骨密度的一种可信方式.但CBCT因其测定的结果与骨密度不能成线性相关性,且数值高于标准值,因此利用CBCT对种植区骨密度进行评价也有学者持不同意见.Nackaerts等研究认为CBCT对骨密度的测定受设备因素、图像参数以及拍摄位置等影响.

评价牙槽骨骨量和密度主要通过定量、半定量和定性等几种方法.相对而言,定量测量法最为精确、客观、科学.口腔CBCT能清楚的显示颌骨硬组织的细微结构,适用骨形态计量测量,并且能够更好地显示出牙槽骨潜行吸收或垂直吸收的状况.因此,在制定牙周病患者和种植体周围炎患者的治疗方案和治疗过程中对预后评估,尤其在对患者的牙槽骨健康状态的评价方面,CBCT显示其优势.

2辅助种植手术

2.1静态导板引导系统术前对受植区解剖结构及牙槽骨的状况的评估固然是种植设计的重要环节,但种植手术成功的关键还在于能否将术前设计准确的转移到手术过程中.CBCT可对治疗区域获取较精确的图像信息,再借助软件将其转化为虚拟的三维模型,使种植医师得到精确、理想的种植修复方式,用这样的方法制作的导板系统即为静态导板系统.静态导板系统具有独特的优势,制作的导板精准,操作简便,不管是术者还是助手,甚至导板制作者都能参与到种植的设计的过程中.临床上大都是采用CAD/CAM技术或实验室程序技术制作而成.由其引导的种植术后一年成功率高达96.6%.2.2动态导航系统另一种模板即动态导航系统是通过软件将CBCT三维图像转化为种植手术模板,指导种植医师完成手术.Kramer和Brief等通过大量研究认为,动态导航系统能更精确的完成种植手术.但术前准备以及手术操作耗时较长,费用更高,临床推广、应用也常受到限制.

3对种植术后的评估

种植术后要对种植效果及预后有准确的评估,CBCT可以借助其独特的优点较好地辅助种植医师进行这一工作.Miyamoto等通过CBCT对种植手术后上颌前牙区的垂直骨吸收量以及种植体颊侧骨壁厚度进行测量,得出即刻种植稳定性及骨结合性不及二期种植牙.Naithoh等对21例患者的36颗上颌前牙区种植体进行评估,采用CBCT观察骨结合度,证明颊侧骨结合度与是否进行自体骨移植无显著性差异,分别为78.3%和65.3%.

4结论

CBCT无论是应用于种植术前的计划制定,还是辅助种植手术,都提供了更直观精确的信息,具有很高的临床应用价值.近年来出现的基于CBCT图像的微创种植计划系统,结合CAD/CAM技术,更推动了CBCT的发展和应用.但目前,由于各地经济水平的差异和医生素质的差异,CBCT在国内普及率尚处于较低水平,但随着经济的发展,医患双方对口腔疾病及对CBCT认识的提高,亦将大大推动CBCT的发展.

[4]UchidaY,YamashitaY,GotoM,etal.Measurementofanteriorlooplengthforthemandibularcanalanddiameterofthemandibularincisivecanaltooidnervedamagewheninstallingendosseousimplantsintheinterforaminalregion[J].JOralMaxillofacSurg,2007,65（9）：1772-1779.

[5]MihaelaB,MihaelaH,etal.Preandpostoperativeassesentofsinusgraftingproceduresusingcone-beamputedtomographyparedwithpanoramicradiographs[J]ClinOralImplRes,2012,6：1-5.

[6]王虎李娜.锥形束CT在上颌窦提升术中的应用[J].中国实用口腔科杂志20114（10）581-585.

[7]SaraLofthag-Hansen,KerstinGrondahlAnnikaEkestubbe.Cone-BeamCTforPreoperativeImplantPlanninginthePosteriorMandible：VisibilityofAnatomicLandmark.ClinicalImplantDentistryandRelatedResearch,2009,11（3）：246-255.

[8]NakataK,NaitohM,IzumiM,etal.Effectivenessofdentalputedtomographyindiagnosticimagingofperiradicularlesionofeachrootofamultirootedtooth：acasereport[J].JEndod,2006,32（6）：583-587.

[9]KraulRA.Acaseforroutineputedtomographyimagingofthedentalalveolusbeforeimplantplacement[J]JOralMaxillofacSurg,2001,59（1）：68-70.编辑/王海静