本站原创摘 要 ：慢性荨麻疹的发病同“虚”的因素有密切关系,从气血、脏腑、阴阳等方面探讨慢性荨麻疹之“虚”产生的不同途径及各自的临床特点,提出相应的治法,为临床能够准确识别病因和辨证提供参考.
关 键 词 ：慢性荨麻疹；虚证；过敏性疾病
中图分类号：R22文献标志码：A文章编号：1007-2349（2014）10-0027-03
荨麻疹,中医学称“瘾疹”,俗称“鬼饭疙瘩”.属于皮肤黏膜较常见的过敏性疾病,主要为皮肤黏膜暂时性血管通透性增加而发生的局限性水肿,即风团.荨麻疹几乎每天发作,持续6周或6周以上者.可诊断为慢性荨麻疹[1].中医学认为慢性荨麻疹多与“虚”有关,吴汉《医理辑要锦囊觉后篇》曰：“要知易风为病着,表气素虚”,《医宗金鉴外科心法要诀 》曰：“风邪多中表虚之人.初起皮肤作痒,次发扁疙瘩,形如豆瓣,堆累成片.”隋巢元方《诸病源候论》阐明了发病原因：“肤虚,为风邪所折,则起瘾疹”,“夫人阳气外虚则多汗,汗出当风,风气搏于肌肉,与热气并生”.郭艳辉等[2]认为“表虚之人更易发病”[2].本文试图探讨总结慢性荨麻疹产生的不同途径及各自的临床特点,为临床能够准确识别病因和辨证提供参考.
1发病途径及临床特点.
11表虚证《诸病源候论风病诸候下风候》曰：“夫人阳气外虚则多汗,汗出当风,风气搏于肌肉,与热气并,则生也.”又曰：“肤虚,为风所折,则起瘾疹.”《医宗金鉴外科心法要诀》云：“此证俗称鬼饭疙瘩,由汗出受风,或卧露寒凉,风邪多中表虚之人.”均明确指出了表虚不固,风邪乘虚侵袭而致病.本证多见于慢性寒冷性荨麻疹.郭艳辉等荨麻疹中医病因病机探讨认为“表虚之人更易发病”[3].临床症见风团色淡微红,以暴露部位如头面、手足为重,着风遇凉更甚,得热则缓,舌淡、苔薄白,脉浮紧或沉缓.
12气虚证《灵枢五变》说：“肉不坚,腠理疏,则善病风.”指出气血不足为慢性荨麻疹发病之本.正气虚损,卫外不固,腠理开合失司,外邪易于入侵.沈明等[4]亦认为本病大多由于气虚卫外不固,致风邪入侵客于肌肤而成病.正所谓“正气存内,邪不可干”.本病多属久病体虚或平素体弱,致气血耗伤,卫外不固,风邪侵袭.辨证以“虚”为主,尤其是气虚,治疗上也应注重补气固表.临床症见风团色淡不鲜,晨起或遇风加重,少气懒言,面色无华,倦怠乏力,舌淡、边有齿痕,苔薄白,脉细弱或虚而无力.
13肝肾阴虚证中医认为肝藏血,肾藏精,精血同源,一损俱损,一荣俱荣.瘾疹日久,或耗气伤阴血,或治疗用药不当,过于辛散疏风、清热利湿,以致耗伤阴血,损及肝肾,阴虚生风.本证临床多见面色憔悴、肌肤干燥,全身散布抓痕,脱屑,疹块,皮疹骤起骤消,色呈淡红色,皮肤划痕征阳性,伴烦躁,头眩目干,舌红无苔,脉细.
14肺脾气虚证《素问经脉别论篇》说：“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五津并行”.慢性荨麻疹与肺脾关系密切.脾为肺之母,肺虚耗夺脾气以自养则脾亦虚；脾虚不能化水谷为精微上输以养肺,则肺亦虚.终至肺脾同病.肺外合皮毛,主一身之表,肺气虚则卫外不固,邪气乘虚而入；脾为后天之本,脾气不足,不能受纳与运化水谷,肌肤不得充养,气血不足,易于反复感受外邪.本证多见风团色淡红,常伴有疲乏、恶风、食少、气短、易感冒、纳呆、便溏等肺脾气虚的症状,舌淡白,苔腻,脉弦细.肺脾气虚,卫外不固者,治宜补脾益肺,益气固表,可用玉屏风散加减；气虚夹湿,参苓白术散合玉屏风散加减,
15气血两虚证《灵枢五变》说：“肉不坚,腠理疏,则善病风.”指出气血不足为慢性荨麻疹发病之本.“气为血之帅,血为气之母”.气为阳,血为阴,气与血有阴阳相随、互为资生、互为依存的关系.气血俱虚,久则“肉不坚,腠理疏”,肌腠失养,腠理疏松,玄府开合
失司,营卫运行不畅,外邪更易入侵,致本病迁延.证见：皮肤散在淡白色风团或疹块,疹子不固定,少气懒言,自汗乏力,面色苍白或萎黄,心悸失眠,舌淡耳嫩,脉细弱.治宜气血双补,可予补中益气汤加减.
16冲任失调证“冲为血海,任主胞胎”,久病则血虚,同时又受风、热、燥、湿等外邪侵袭,致病情缠绵难愈.冲任与女子生殖月事密切相关.杨娴[5]通过实验,又认为不明原因慢性荨麻疹患者的发病,可能与血清性激素有关.且提出对常规治疗无效的患者,可根据性激素水平与对应性治疗.“治风先治血,血行风自灭”,调血养血,调摄冲任二脉亦为部分慢性荨麻疹患者的针对性治则.证见：烦躁易怒、月经量多或量少,皮疹骤起骤消,与情绪或月经周期有关、色呈淡红色,头眩目干,舌红无苔,脉细.治宜调补冲任、理气活血,宜加味逍遥散.
17气虚血瘀证叶天士“初病在气,久病在血”,《医林改错》亦有“久病入络为血瘀”之说.“病久必瘀”.荨麻疹反复发作,久病入络,络脉瘀阻,肌腠失养,腠理疏松,玄府开合失司,营卫运行不畅,外邪更易入侵,致本病缠绵难愈.临床症见皮损色泽暗红或呈紫红,入夜多加重,部位相对固定,多伴有面色晦黯,头晕、烦闷、口干不欲饮、舌淡白或暗红,边有齿痕、淤点,苔白或少,脉细或涩.孙广裕[6]认为本病迁延日久,由“瘀”所致者为数甚多.
2典型案例
王某,女,35岁,2009年10月21日就诊.患者3年前无明显诱因反复出现皮肤大小不等风头伴瘙痒,发无定处,皮疹时起时落,愈抓愈痒,久治不愈,诊断为慢性荨麻疹.曾多次治疗,内服各种抗组胺药物,疗效不佳.近半来皮疹消退缓慢,临床症见风团色淡不鲜,晨起或遇风加重,四肢困倦,面色无华,舌淡、边有齿痕,苔薄白,脉细弱.证属气虚证.方用加味玉屏风散.黄芪30 g,白术30 g,防风15 g,当归12 g,生地12 g,芥10 g,蝉蜕10 g,白花蛇舌草15 g,九里光15 g,刺蒺藜15 g,生甘草10 g.水煎服,日1剂,并嘱饮食忌辛辣、鱼虾等.共服7剂,皮肤瘙痒减轻,疹块范围逐渐缩小,再发间隔时间较前明显延长.守方继服20剂,症状基本消失.随访半年未见复发. 柯琴谓玉屏风散：“防风 遍行周身,为风药中之润剂,等惟黄芪能补三焦而实卫,为玄府御风之关键等是补剂中之风药也,所以防风得黄芪,其功愈大耳!白术健脾胃,温分肉,培土以宁风也.夫以防风之善驱风,得黄芪以固表,则外有所卫；得白术以固里,则内有所据,风邪去而不复来.”足以见其捷效也.
3讨论
中医学认为,“病久必虚”,《诸病源候论》曰：“肤虚,为风所折,则起瘾疹”.”《医宗金鉴外科心法要诀》也有“风邪多中表虚之人”之说.慢性荨麻疹病因病机虽然复杂多变,然归根结底总离不开其“虚”,或本不虚,病久体弱必虚；或虚人患病,误辨误治,愈虚,细察之,皆与人体气血、阴阳、脏腑失调有关,或气虚卫外不固,腠理开阖失司,致使营卫失调,外邪气入侵；或可由肝肾阴虚,气郁化火,灼伤阴血；或冲任不调,血虚生风化燥而致；正虚邪恋,则皮疹反复发作,病久耗伤气血,则顽固难治[7].病至此慢性阶段皮疹数量星点散在分布,兼之皮疹时起时消,不乏个别医者据其发病部位游移不定而拘泥于风邪致病之说,误用大量的祛风止痒药,病程愈长,惘治愈多,正气愈虚,患者最易感受外邪,反复发病,恶性循环,直至迁延难愈.因而加强慢性荨麻疹“虚证”甚或“虚实夹杂证”致病的主病机在该病临证时的高致病的证型思路认识,减少误辨误治,从而提高诊疗佳效何其重要.综上,慢性荨麻疹病机主要是包括气虚证、表虚证、肺脾气虚证、气血两虚证、冲任失调证、肝肾阴虚证,“虚则补之”是中医对虚实证候总的治疗原则,治法当以益气固表、调和营卫、补脾益肺、气血同补、调补冲任、滋补肝肾等为主；常用处方为桂枝汤、玉屏风散、消风散、参苓白术散合玉屏风散加、补中益气汤、加味逍遥散加减、当归饮子、四物汤加减.诚然,并非一概而论不加思考地认为,慢性荨麻疹均要一律以“虚证”辨治,治病求本,临证时,尚有其他如“虚实夹杂证”、“真假虚实证”等较为复杂证型,必要明辨,才捷效.