本站原创【摘 要】目的探讨内固定物在脊柱结核外科治疗中的作用.方法自2004年10月至2008年10月对42例脊柱结核患者行病灶清除术同期内固定手术,使用zp前路钛板固定14例,USS椎弓根螺钉系统固定26例,椎体钉棒系统固定2例.结果42例均得到随访,平均随访18个月,脊柱结核内固定手术均未引起炎症扩散,植骨全部骨性愈合,无复发和后凸畸形形成.结论在脊柱结核治疗中,内固定物可以加强脊柱稳定,缩短卧床时间,预防或矫正畸形,降低复发率.
【关 键 词】脊柱结核,外科治疗,内固定物,作用
脊柱结核是最常见的肺外结核,其致残率高,对患者、社会和家庭均造成沉重负担.随着医学科学的发展以及对脊柱结核认识的不断深入,在正规化疗基础上的积极外科治疗可以有效缩短治疗周期,减少患者卧床时间,促进结核治愈或静止,降低致残率,提高患者生命质量,目前已经得到广泛的认同,成为脊柱结核治疗的趋势[1].脊柱结核的外科治疗方法也从早期的单纯脓肿引流、病灶清除,逐渐发展到植骨融合以及内固定应用,其中脊柱稳定性在脊柱结核治疗中的重要意义得到充分的认识.
1资料与方法
1.1一般资料本组42例中,男31例,女11例,年龄16~62岁,平均37岁.患病椎体:胸椎17例,腰椎25例.病程最短8个月,最长10年,平均2年.病灶范围侵犯椎体数为2~4个,平均2.4个.所有患者术前均摄X线拍片,CTMRI扫描诊断,且均有大小或数量不等的死骨和结核性肉芽组织及不同程度的椎旁脓肿形成.
1.2手术方法气管插管全麻,90°侧卧位,对T3-L1病变采用胸膜外肋骨横突切口,胸腰段病变采用胸腹联合切口,L3以下病变采用倒“八”字切口、腹膜外入路.26例脊柱结核,先从后路USS椎弓根钉棒系统内固定手术,然后换体位,另做切口做前路病灶清除和支撑植骨融合.14例脊柱结核一期前路病灶清除,支撑植骨,再行ZP钛板内固定.2例椎体钉棒系统固定
1.3术后处理负压引流量2~3d,若每天引流<50ml,除引流管,预防性应用抗生素,观察伤口愈合、瘫痪恢复及防治并发症.术后卧床12周,下床活动.术后3个月改为异烟肼、利福平、乙胺丁醇三联治疗,全程持续12~18个月.定期拍X线片,复查血沉及肝功能.
2结果
42例脊柱结核内固定手术未引起炎症扩散,切口均一期愈合,随访时间0.8~2年,平均1.5年.植骨块术后6~7个月平均6.5个月融合,无移位、折断和吸收,全部骨性愈合,无复发,无后凸畸形形成.1例ZP钛板脱钉,但植骨已融合,取出内固定对脊柱稳定无影响.
3讨论
传统观念认为脊柱结核前路Ⅰ期内固定可能会产生异物反应,结核杆菌容易依附在金属表面造成植骨溶解或形成顽固性结核病灶[2].但近年来许多学者发现,Ⅰ期植骨内固定并不会增加术后感染及结核扩散的发生率,原因是前路手术彻底清除病灶,破坏了结核杆菌的生存、繁殖环境,同时前路内固定器械通常是钛合金材料制成,其组织相容性好,耐腐蚀性强,不易在局部产生异物反应[3].研究表明结核杆菌对金属的粘附力远低于其他化脓性细菌,在结核病灶部位植入金属内植物,结核杆菌在内植物上粘附的数量相对较少,不影响药物对结核病菌的杀灭.然而,脊柱结核行病灶清除后,稳定性重建是结核愈合、植骨融合和功能恢复的关键,也是防止病变复发的重要因素[4].临床观察还表明脊柱结核术后,因为脊柱稳定性的严重破坏,影响病椎之间的骨性融合,导致植骨块易吸收、下沉和滑脱,后凸畸形和假关节发生率高.同时,由于早期不能有效稳定病椎,患者被迫忍受期卧床或严格制动之苦.采用病灶清除、减压矫形、植骨融合坚强固定治疗,其优越性在于:可以直接有效地维持脊柱稳定性,防止植骨块骨折、滑脱、塌陷和吸收,使骨融合率提高,并大大缩短了骨融合时间,由于术后脊柱能够即刻稳定,患者配戴简单支具即可早期下床行走,减轻了患者承受的痛苦,坚强内固定使脊柱后凸畸形得到矫正,矫正效果明显.因此在全身抗结核药物治疗的基础上,手术方式的改进及手术质量的保证,对提高治愈率及矫正后凸畸形至关重要.Moon等在采取病灶清除自体骨植骨的基础上加施后路内固定,使脊柱后凸角度得到了一定程度的矫正.Mustafa等认为单纯后路固定而没有良好的前路支撑将无法阻止后凸畸形的发展.近年来,国内外不少学者成功地对脊柱结核患者实施了同期前路减压植骨内固定,取得了良好的效果.本组42例采用前路病灶清除同期髂骨或肋骨植骨,USS椎弓根螺钉系统、ZP钛板、椎体钉棒系统内固定,保证了脊柱稳定状态,有利于植骨融合.本组植骨全部骨性融合,且无复发病例.