本站原创【中图分类号】R248.2【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2011）04-0037-02
胆囊炎、胆囊结石是临床外科常见疾病,随着医学的发展,微创手术逐渐应用于临床,与传统手术相比较,腹腔镜胆囊切除术（LC）以其损伤轻、痛苦少、住院时间短、恢复快、感染少等优势,被越来越多的患者所接受.我院外科自2004年6月―2009年12月采用腹腔镜手术治疗289例,取得良好的临床效果,现将外科腹腔镜手术患者的护理体会总结如下：
1临床资料
1.1本组89例,男性51例,女性48例,年龄22岁―72岁.均经手术治疗及精心护理而痊愈出院.
1.2临床表现
患者,女,住院号：174391,右上腹疼痛10d,呈持续性伴阵发性加剧,向同侧肩背部放射,伴恶心未吐.右上腹剑突下压痛,莫非氏征（+）.检查：体温36.6℃,脉搏80次/min,呼吸20次/min,血压120/80mmhg,B超提示：胆囊肿大,胆囊多发结石.
2护理要点
2.1术前准备
2.1.1心理护理.保持良好的心态是配合手术治疗顺利完成的重要步骤之一,可以减少并发症的发生.焦虑、紧张、恐惧几乎是所有LC患者术前都具有的心理状态,三者相互影响,我们应该注意患者的心理变化,进行相应的心理护理.因此,应主动与患者交流,向患者及其家属讲明手术治疗的目的及LC具有创伤小、痛苦轻、恢复快、住院时间短等优点.针对其存在的心理问题进行疏导,使其对疾病有充分的了解,让同种病例手术成功者现身说法,使病人消除顾虑和恐惧心理.同时结合患者疾病程度,身心状况估计手术效果、预后,向患者及家属说明手术前后的注意事项,可能发生的问题.使患者和家属对疾病的康复过程有充分的了解,对疾病有正确的认识,从而战胜疾病.
2.2.2手术前检查.术前应做好血常规、尿常规、出凝血时间、空腹血糖及肝、肾功能、心电图、肺功能、B超检查,了解病人生理、病理状态.
2.2.3皮肤准备.脐部为腹腔镜手术的必经之处.术前1d,要彻底清洁脐孔,首先用松节油棉签彻底清洁擦净,再用肥皂水棉签清洁,最后用碘伏棉签消毒,直到脐部无污垢.下腹部备皮与开腹手术完全相同,注意动作要轻柔,以免损伤皮肤而造成感染影响手术.脐孔术野皮肤的无损伤及无菌性,对预防术后切口感染具有重要的临床意义.
2.2.4肠道准备.肠道准备是为了刺激肠蠕动,软化和消除粪便,排出肠内积气,便于手术中充分暴露,保证手术顺利进行,减少术后腹胀不适.术前3d少食易产气食物如牛奶、豆制品等.术前12h禁食,4h禁饮,急诊手术应于术前4h禁食、禁水,置胃管,以防因麻醉手术过程中呕吐而致窒息或吸入性肺炎.
2.2.5术前指导.进行入院评估、制定护理计划,对症护理,严密观察病情,进行适应腹腔镜手术后的功能锻炼,指导患者深呼吸,学会有效咳嗽,向患者讲解咳嗽的重要性及咳嗽时如何保护伤口.为患者及家属演示术后翻身扣背和早下床活动的技巧,并讲解早活动的好处,鼓励其早日下床活动.
2.2术手护理
2.2.1常规护理及监测.LC均采用全身麻醉.应取去枕平卧位6―8h,头偏向一侧,以保持呼吸道通畅.病人麻醉清醒后可取半卧位,减轻腹部张力.利于切口愈合.鼓励病人早日下床活动,促进肠蠕动,减少并发症的发生.由于LC是在二氧化碳气腹下完成的,术中吸入大量二氧化碳气体,术后会有一定的延续.因此,术后给予持续低流量吸氧,监测P、BP、R、SPO2每30min一次,平衡后改为每2h一次,直到术后24h,体温监测每4h一次,以早发现腹腔内出血和术后感染.生命体征改变时及时报告医生,采取有效措施.
2.2.2切口的护理.术后密切观察切口有无渗血渗液、敷料脱落等情况.术后用腹带加压,必要时用沙袋加压.若切口有血性液体渗出,应立即通知医生及时处理,使切口敷料保持清洁干燥,以免影响切口愈合.常规应用抗生素,预防切口感染.
2.2.3引流管的护理.术后常放置胃肠减压和腹腔引流,术后2―3天,胃肠功能恢复后可拔除胃管；腹腔引流液小于10ml,无腹膜刺激征,可拔除腹腔引流管.若引流液含量有胆汁,应考虑胆瘘发生,应妥善固定引流管,保持引流通畅,密切观察腹部体征变化,积极配合医师行手术或非手术治疗.
2.2.4T管引流的护理.术后即将“T”管连接于无菌引流袋,挂于床边,注意固定可靠、防止滑脱；每天观察并记录引流液的颜色、量和性状,术后24小时内引流量较少,常呈淡红色或褐色、深绿色,有时可含有少量细小结石和絮状物；以后引流量逐渐增加,呈淡、渐加深呈橘,清亮；随胆道末端通畅引流量逐渐减少.若胆汁突然减少甚至无胆汁流出,则可能有受压、扭曲、阻塞、折叠或脱出,应立即检查,并通知医生及时处理.若引流量较多,常提示胆道下端引流不畅或梗阻.长期置管的病人,每天更换无菌引流袋1―2次.引流管周围皮肤每日75%乙醇消毒,管周垫无菌纱布,防止胆汁浸润皮肤引起红肿、糜烂.行T管造影后,应立即接好引流袋进行引流,以减少造影对胆道的刺激和继发胆道感染,造影后常规应用抗生素2―3天.术后2周以上病人无腹痛,发热,黄疸已消退；血常规,血清黄疸指数正常；胆汁引流量减少至200ml,引流液呈清亮无沉渣；胆管照影或胆道镜证实胆管无狭窄、结石、异物、通畅良好；试夹管24―36小时以上无不适；可考虑拔管.拔管前引流管应开放2―3天,使造影剂完全排出.拔除残留后窦道用凡士林纱布填塞,1―2日内可自行闭合.
2.2.5疼痛的护理.腹腔镜手术伤口小、疼痛轻、疼痛时间短,一般不需要特殊处理.少数患者因为胆囊粘连严重,手术时间长,腹部疼痛较重,必要时适当应用止痛药,我科多以双氯芬酸钠肛塞.但腹腔镜手术也有残端出血或穿刺血管引起腹腔出血致腹腔刺激征的可能,故术后应严密观察腹痛情况.
2.2.6饮食的护理.LC为微创手术,在不引起胃肠道损伤的情况下,对肠功能影响很小.病人麻醉清醒6―8h后可以进少量温开水,术后第1天鼓励病人下床活动,肠道功能恢复后可进食免糖免奶的流质饮食：如稀饭、蛋花等,可逐渐过度到半流质、普食.术后1周内禁食易产气食物.1周后进食低脂、适量蛋白质、富含维生素及纤维食物.
3并发症的护理
3.1术后出血.内出血是腹腔镜术后较为严重的并发症.一般出血发生在术后24h内,若病人出现面色苍白、脉搏加快、呼吸急促、血压持续下降、四肢发冷、腹部或引流管流出较多的鲜红色液,应考虑腹腔内出血,休克可能,应及时汇报医生,同时做好备血,剖腹探查的准备.
3.2肩部酸痛及腹胀.为腹腔镜术后常见的并发症之一.可能由于术中二氧化碳气体残留积聚膈下刺激膈神经反射所致,可持续数小时或几天.护士应向患者解释、说明原因.一般可自行消失,不需要特殊处理.肩背痛时嘱患者采取膝胸卧位,使气体向盆腔聚集,以减少对膈肌刺激,鼓励病人早期下床活动,并给予氧气吸入.腹壁要轻轻加压,多翻身,将二氧化碳气体排出.
3.3皮下气肿.是腹腔镜手术常有并发症.由于腹腔内压力增高,二氧化碳气体从气针处分散于皮下或致气腹时直接灌入皮下所致.术后应观察有无咳嗽、胸痛、呼吸频率的变化,若有发生可给予被动运动,增加血液循环,一般能自行吸收、消失,无须特殊处理.
3.4感染.观察伤口敷料有无渗血渗液,定时更换,保证伤口清洁干燥.留置尿管、胃肠减压和引流管期间,按无菌操作技术做好管道的护理,每日更换尿袋、负压盒和无菌引流袋.遵医嘱使用抗生素.
4出院健康指导
选择低脂、高糖、高蛋白、高维生素易消化食物,避免暴饮暴食.养成良好的饮食习惯和休息习惯.养成良好的卫生习惯,做到餐前、便后洗手,水果等彻底清洗后再食用.有排虫史者及时驱虫,或秋末预防驱虫.带T管出院的病人告知出院的注意事项,妥善固定引流管,按时更换引流袋,注意观察引流液的颜色、性质和量,发现异常及时就诊.