中医《方剂学》教学体会

摘　要：方剂学属中医学基本理论,仅凭教材课本亦能讲述头头是道,但对于初学入门者在学习中,纷繁众多的“方解”,冗杂绕口的“方歌”,既能掌握,又易忘却.笔者结合20余年临床实践,理论联系实际,激发学生兴趣,从10个方面归纳总结一套易记、实用的方剂教学法.

关 键 词：中医方剂学；教学；心得体会

中图分类号：G42　文献标识码：A文章编号：1673－7717(2007)07－1493－02

近20年来,笔者从事中医教学,颇多心得,兹将《方剂学》之教学体会,略作概述.

1　主授理论兼顾实践

“理论来源于实践”、“实践出真知”,理论是指导实践和事业成功之本,但仅有理论,缺少实践,成天读死书,此举仅能是应付考试,以后奔赴临床面临复杂纷繁的各种病例,可能难以对付,或束手无策.故而笔者在教学中,常联系学过的内容,出示一些简要病案,请他们辨证诊断、处方.与此同时,择期带他们上医院或分别利用节休日来医院实习,针对不同病人,对照书本理论,进行处方用药,“百闻不如一见”,典型病例通过临床观察、诊疗,印象深刻.

2　温习基础贯彻临床

方剂,是基础与临床的桥梁.唯方剂而方剂,使其基础与临床脱节或割裂开来,应瞻前顾后,前后贯通.如讲补中益气汤,为治疗气虚下陷的方子,首先讲气的功用(或请同学们回答)有五：推动作用、温煦作用、防御作用、固摄作用、气化作用等.气虚之因,多为脾气虚弱,脾主运化,主升清,为气血生化之源,“脾主,灌溉四旁”、“土(脾)能生万物”,脾气旺则诸脏荣.临床多科疾病如胃下垂、肝下垂、子宫脱垂、久痢、脱肛等,均与气虚失摄、清阳下陷有关,此亦中医的“异病同治”之理.如此前后贯通所学课程,使学生有一个整体认识,收效较好.

3　先中后西中西结合

中西医结合是我国医学发展的方向,作为基层医生,更应注重全科医学.在重点讲述中医药的同时,与西医药结合起来讲解.实际上,现代的西医,无论大小医院,大多医生能自觉不自觉地学一些中医药方剂知识等,如外科医生,常用保守疗法,运用中药大小承气汤治肠梗阻,大柴胡汤治胆囊炎或胰腺炎,大黄牡丹皮汤治阑尾炎；妇科医生能用桃红四物汤治妇女月经不调,生化汤治产后恶露不净,桂枝茯苓丸治疗输卵管炎症水肿、阻塞,还会用宫外孕方、保胎方等.西医能将中医有用的东西抄在本子上,能做到为我所用,亦甚有益.而中医更义不容辞,不可忽视.如将中医辛温解表剂(麻黄汤、九味羌活汤等)比拟西药发汗剂(APC)、解热镇痛或祛风湿剂(阿斯匹林、安乃近等)；保和丸比拟酵母片(食母生)之助消化药；补气药有白蛋白、氨基酸样作用,补血药、滋阴药有代血浆样功能；清热、降火、解毒、凉血药多能抗菌、消炎、抗病毒；活血、祛瘀药亦能软化血管、降血黏度.绝大多数中药均能调节全身的分泌机能,并无多大毒副作用,此乃中医药之精华、特色,确与西药有着明显不同之处.

4　继承传统倡导创新

传统古方收入《方剂学》中,大多实用有效,历久不衰.必须扎实学习,认真继承.但作为现代医生,应该在继承的基础上进行发扬创新,师古而不泥古,才能有所作为.没有创新是没有出路的.讲课中,结合现代医药不断更新换代等特点,进行串讲,如针剂青霉素衍生有氨苄青霉素,先锋(头孢菌素)由第一代至第二、第三代；片剂阿斯匹林作用为解热镇痛等,但现多用于软化血管、预防小中风；硝苯地平(心痛定)本为治疗心绞痛而发明,现却广泛用于治疗高血压诸病.如此老药新用,开拓创新,中医药千百年留传下来的功效与主治,岂有不敢超越雷池半步之理带教之中针对某方剂结合临床与现代之研究,同样贯穿其中.另提一些问题请同学们联想,有待今后探索：将中医的补益剂(益气、养血、滋阴、助阳)与解毒或活血药等联合应用,能否在治疗恶性肿瘤、艾滋病等方面有一个突破.“不怕起点低,就怕人不为”,“验方数味,气死名医”.如能实现,一定能拿到诺贝尔奖.从现在起,就要有点异想天开、勇于创新精神.

5　全面理解重点牢记

“学好方剂,能当半个中医”.20余年的临床实践,切身体会到,没有学好(掌握)中医基本功,临证中的确难以得心应手,运用自如.如门诊开方,某病需用某方某药,大脑空白,束手无策；如若取书找方,面临病人,十分尴尬；病人或同行提出医学问题,一知半解或一问三不知.能当好医生吗当然只是医务界平庸之辈,不仅误了自己,还会耽误病人.所以,带教之中,笔者的要求是：灵活学习,重点掌握,在全面理解的基础上重点牢记；对于常用、实用方剂,一定要死记硬背,熟记于心.仅凭印象,过时即忘；今日熟记,一生受益.“熟背方剂二百首,不会开方也会开”.熟能生巧.学生时代不牢记基本条文,将来走出社会,随着年龄的增大,工作生活的复杂性,再想静下心来系统学习、记诵较多新内容,就有觉力不从心、感到困难了.

6　阐述重点分清主次

书本上的课文,不少内容看起采是理论一大套,讲得头头是道,但实际在临床上难以派上用场,指导意义不大.如《方剂学》行气剂中主方“越鞠丸”,为治疗气血痰火湿食“六郁”的方子,其中香附行气解郁以治气郁,川芎活血祛瘀以治血郁,栀子清热泻火以治火郁,苍术燥湿运脾以治湿郁,神曲消食导滞以治食郁等.其实,人体之郁证,总不外气郁为患,岂有如此之湿郁、食郁还如半夏厚朴汤,是为治疗梅核气“咽中如有梗阻,吞之不下,吐之不出”的方子.有是证,用是药,临床诊断并不难,但有的放矢用上此方,很难取效.究其因,此疾相当于现代医学之慢性咽炎范畴,与上呼吸道感染、免疫功能、遗传及饮食辛辣烟酒等有关,中医多属虚火上炎之证候.而半夏厚朴汤(半夏、厚朴、苏叶、茯苓、生姜)乃一派温燥耗津之品,若一概用之,恰为相反,岂不火上添油！对于素有痰湿,肝郁气滞之证,可以收效.中医重在辨证,决非辨病.

相反,方剂中某些附方较主方有效而常用,如解表剂中麻黄汤与三拗汤,人参败毒散与荆防败毒散等,后者(附方)常用于前者(主方),故作重点讲解；某些章节临床运用极少,因而概略而过或免讲,请同学们自习即可.

7　精选名方自编歌诀

熟记方剂,不以歌诀形式来吟唱是很难完全背诵下来.自汪刃庵的《医方集解》、《汤头歌诀》至现今的《方剂学》,其中的歌诀多为“七言律”.尽管许多还久诵不衰,但诸多口诀与现代生活节奏及入门学医不相适应.所以,每一章节、每首方剂,除了药名以外,能减则尽量减去,自编或精选诸医家以精谌实用、爽爽上口、易诵易记之方歌,如六味地黄丸：熟山山,苓泽丹；左归丸：左归熟山山,牛鹿枸菟与龟板；右归丸：右归熟山山,杜鹿枸菟附桂当；三仁汤：三仁爬竹竿.补通滑夏来；龟鹿二仙膏,枸杞人参熬等.又如大承气汤加减变化的四承气,方歌如：大承气汤用硝黄,配以枳朴效力强,阳明腑实痞满坚,泻下通便此方良.去硝名为小承气,调胃承气草硝黄,还有复方大承气,再加甘草芍菔桃.此八句,将大承气汤的药物组成、功效及主治病证均概括其中,还将小承气汤,谓胃承气汤和复方大承气汤的方名与药物组成等均予概述,扼要明了,一览无遗.

8　简要概括提纲挈领

笔者的讲课方式为：主释重点,系统归纳,重点部分书写上黑板,要求学生作好笔记.

每一首方剂不一定按教材常规讲解,依次为：①方名；②方歌(包括药物组成)；③方解(以列表形式)；④功用；⑤主治(中医主证)；⑥主病(包括现代医学疾病)；⑦临症加减；⑧方与方比较；⑨注意事项(特殊方剂、人命关天、马虎不得).

临证化裁：六味地黄丸加知母、黄柏,为知柏地黄丸,功用滋阴降火,主治阴虚火旺证；六味地黄丸加枸杞、菊花,为杞菊地黄丸,功用滋肾养肝,主治肝肾阴虚证；六味地黄丸加麦冬、五味子,为麦味地黄丸,功用敛肺纳肾,主治肺肾阴虚证；六味地黄丸加五味子,为都气丸,功用纳气滋肾,主治肾虚咳喘证；六味地黄丸加白蒺藜等,为明目地黄丸,功用滋水涵木,主治虚火上炎证.

9　横向联系纵向比较

每章每节分门别类讲完后,再进行系统复习,纵向比较,首先由同学们在作业或复习中解答.如：以数字命名的方剂：一贯煎、独参汤,二妙散、二至丸、二陈汤,三仁汤、三拗汤、三子养亲汤,四逆散、四逆汤、四君子汤,五苓散、五仁丸、五味消毒饮,六一散、六君子汤、六味地黄丸,七厘散、七味白术散、七宝美髯丹,八正散、八珍汤、八味肾气丸,九仙散、九痛丸、九味羌活汤,十灰散、十枣汤、十全大补丸等：两味药组成的方剂有：当归补血汤、金铃子散、失笑散、六一散、左金丸、枳术丸、香连丸、香附丸、二至丸、缩泉丸、水陆二仙丹等；专方主治专病的有：香薷饮主治夏天感冒,普济消毒饮 主治大头瘟(如腮腺炎),十枣汤主治悬饮(胸腔积液),麻仁丸主治便秘,牡蛎散主治多汗症,四妙勇安汤主治脱疽(脉管炎),阳和汤主治阴疽(慢性疮疡)等；特定法用特定方：如增水行舟法用增液承气汤,逆流挽舟法用败毒散,引火归源法用交泰丸,急下存阴法或釜底抽薪法,用大承气汤,甘温除热法用朴中益气汤,培土生金法用参苓白术散等.上述并非全为中医药方剂学基本知识,亦乃传统中医药文化是也.融专业性、知识性、趣味性于一体的讲学方法,使学生缺课一次即感到遗憾.

10　诠释方药识别方意

每一味中药尤其是特殊性药物在方剂中的意义和价值应该明了：试举《方剂学》中哪些方中有防风,各自作用如何升麻或柴胡在补中益气汤、普济消毒饮、济川煎、升麻葛根汤、逍遥散、小柴胡汤、龙胆泻肝汤中各自的功用如何麻杏石甘汤与麻杏苡甘汤、九味羌活汤与羌活胜湿汤、麻黄附子细辛汤与大黄附子细辛汤各自的功用及主治证有何不同归脾丸中用木香、十枣汤中用大枣、桂枝汤中桂枝与白芍、小柴胡汤中柴胡与黄芩、玉屏风散中黄芪与防风等药配伍意义是什么当归补血汤、当归六黄汤、归脾汤、牡蛎散、补阳还五汤中黄芪各用多少克若无如此复习题,进行问卷考试,可能就有难度了.

11　小　结

讲好一门中医课尤其中医基础方面的中药学、方剂学等,极为单调、枯躁.易使学生厌倦.教师登台讲课,如同演艺人员登台演出一般,“台上一分钟,台下十年功”,除了与演讲教师功底厚实、思路开阔、口才流利、淡吐大方等有关以外,还与教师在讲台上一个个动作、一次次眼神、仪表风度、临场发挥等密切相关.有许多微妙的东西,只能意会,难以言传,由不断探索、积累而成；有不少在备课之中、讲课之前未曾设想到的内容,可在临场授课中,自然而然地、恰到好处地表现出来.只要学生认为每一次听课都有一定的收获,并由衷兴趣与欢迎,这才是授课老师最大的希望与欣慰,再苦再累亦精神振奋,其乐无穷.