本站原创关 键 词：心外科手术感染检测护理综述文献
中图分类号：R473.6 文献标示码：B 文章编号：1729-2190(2008)10-0040-03
心胸外科常常收治各种胸科手术后的重症危重病人,常涉及或毗邻重要大型脏器,由于病人刚刚接受完手术,身体处在极度的虚弱状态,易造成各医院感染,易发生各种严重并发症.主要感染途径包括由于口咽部细菌定植和误吸、气管切开或气管插管、呼吸治疗器械污染、空气、手、水和食物污染等引起的以肺为主的呼吸器官感染,由于长期留置尿管所导致的尿路感染,血管内导管、体外循环机等引起的相关感染和手术部位的切口感染等[1].其中,手术部位感染是心胸外科手术后最常见的感染之一[2],据报道外科切口感染率占外科病人医院感染的40%以上,是仅次于下呼吸道感染的医院最常发生的一种感染[3].国内外许多护理界学者对心胸外科病人切口感染监测和控制感染的护理干预措施进行诸多研究,本文将其综述如下,为心胸外科手术切口的抗感染护理提供参考.
1心胸外科手术部位切口感染的危险因素
手术后切口感染涉及患者和手术操作两方面的多种危险因素[4].美国疾病预防控制中心(CDC)进行全国医院感染监测,列出了3项危险因素指数,即患者全身状况差者,手术切口属污染、感染者,手术持续时间长者[5],本调查结果与国内报道相符.
1.1术前的危险因素
有报道称术前备皮也是切口感染的因素之一.据报道,近年来很多研究显示毛发去除是一个感染危险因素.用刀片剃毛易在皮肤上留有伤痕,增加较深皮层细菌定植,增加切口感染的机会[1].患者抵抗力下降及外科医师手术过程中的操作不严格等亦是危险因素[2].
1.2手术期的危险因素
手术时间延长、急诊手术及患者危险指数升高时,手术切口感染率明显增高,有学者在某医院抽样调查外科手术切口感染率为3.78%,其中非清洁手术切口感染率为5.77%,高于清洁手术切口感染率0.39%；手术时间>2h切口感染率为0.53%,高于手术时间<2h切口感染率1.20%；急诊手术切口感染率为8.03%,明显高于择期手术切口感染率2.72%；危险指数增高,切口感染率随之升高[6].
1.3手术后的危险因素
1.3.1手术部位致病菌感染心胸外科无菌手术后的切口感染致病菌分别为：革兰阳性球菌（其中大部分为皮肤表面的葡萄球菌、金葡萄球菌),革兰阴性杆菌(多为绿脓菌、变形菌、荚膜杆菌属)[7].目前引起感染的致病菌通常为厌氧菌及需氧菌,这些细菌多具有耐药性,尤其是革兰阴性杆菌,可对多种抗生素耐药.而且不同的地区和不同的医院其耐药菌株也各不相同[8].
1.3.2患者自身固有的菌群感染内藏菌群的污染和皮层携带菌的存在是最重要的手术伤口感染来源.术前没有进行有效消毒,身体其它部位的感染,并发术后尿路感染都是手术伤口感染的来源.
1.3.3病室空气因素病室非清洁的空气也是心外科病人切口感染的重要因素之一.物品污染空气中微生物含量高峰为晨间护理时和上午11―12时[2].
1.3.4患者自身体质因素心胸外科监护室主要收治心胸外科术后的患者.其特点为：以儿童、中老年患者占多数,抵抗力低；手术难度大,操作复杂,伤口暴露时间长；患者接受气管插管、深静脉穿刺等侵入性操作,局部抵抗力低；术后伤口疼痛,呼吸、咳嗽受阻,呼吸道分泌物不易咳出等.这些因素均可导致医院感染[2].
2心胸外科手术部位切口感染的检测
医院感染监测是指系统、主动、连续地观察一定人群中的医院感染发生和分布以及影响染的各种因素,及时采取有效控制措施,达到降低医院感染率的目的.手术切口感染的因素很多,但主要是指术中的接触播和空气浮游菌,通过各种途径降落于手术创面而引起的感染,因此,不但要加强手术室、监护室的空气、物品消毒工作,还应对空气、物品进行细菌学监测,通过监测及结果分析,采取相应的预防、控制措施.
2.1实施严格的医院感染管理考核制度
制定详尽、明确的监护室感染管理制度,要求全体人员严格执行无菌技术操作和消毒隔离制度,定期考核,考核成绩与奖金挂钩.医院感染办不定期深入检查各项制度的落实情况,对于发现的问题提出整改意见,并要求科室在规定期限内落实完成,所有资料留档备查[9].
2.2加强细菌学监测
每月进行细菌学监测,包括层流室、治疗室、病室、治疗车、餐桌、工作人员的手及开启的消毒液.
2.3实行严格的医院感染病例上报制度
及时上报医院感染病例,早期发现感染流行趋势,对避免感染暴发流行至关重要.感染办接到通知后,立即进行调查分析,及时控制感染蔓延[9].
2.4做好病房及监护室空气监测
场所包括病房、病房外走廊、监护室和监护室通道,检测空气包括病房和监护室无患者,消毒后使用前的空气,采样时段包括术前、术中、术后[10].空气监测结果反映病房和监护室空气的清洁度,污染的空气有导致伤口感染的可能性.
2.5做好物品监测
包括病房及监护室的灭菌物品和消毒物品,重点为与患者直接接触的灭菌物品.因此要加强手术室、监护室的空气、物品消毒灭菌工作,继续进行短期目标性监测,并评估改进上述控制措施的效果.物品监测结果反映病室、监护室内消毒物品污染程度,有导致伤口感染的可能性.
3控制心胸外科手术部位切口感染的护理干预措施
降低手术后切口感染率是一项复杂的系统工程,涉及因素很多,需要全方位的努力与配合,包括医师的手术技巧、围手术期抗菌药物的合理应用、手术后患者的切口护理以及患者全身状况等,但切口护理显得尤为重要,没有控制措施的监测是徒劳的[11].手术医师感染专率的监测是将监测与控制结合起来,针对存在的问题,及时采取干预措施；取得手术医师的配合,提高医师对医院感染控制的意识与责任,以逐步降低手术后切口感染率.
3.1做好洁净手术部的感染护理管理
3.1.1学习洁净手术部的建设标准是做好手术病员感染护理干预的坚实基础近年来我国已经把建立洁净手术部(室)作为提高医疗质量、避免医院感染的必要措施之一.卫生部2000年颁布了《医院洁净手术部建设标准》,使我国有了统一的洁净手术部建设标准和规范,包含了建筑、医技装备、消防设施、洁净手术处理、室内建筑装饰、电气、自动化控制、医用气体以及管理体系等在内的复杂系统[12].直接影响着洁净手术部的最终目的――手术感染率.每个胸外科护理人员必须认真学习,它是作好术后医院感染管理的理论基础.
3.1.2全面开展洁净手术部的日常监控是做好胸外科感染护理管理工作的有效手段
有学者提出开展洁净手术部的日常监控需进行以下项目：
3.1.2.1沉降菌浓度主要用于监测静态条件下的手术区和周边区的细菌沉降数,定点定位检验高效送风口细菌过滤的有效性.
3.1.2.2悬浮菌浓度主要用于动态监测手术运行状态中的实际细菌浓度.检测和预测特殊手术综合因素下的感染危险性.
3.1.2.3含尘浓度主要用于监测静态洁净度的级别,定点定位检测大于等于0.5p.m尘粒数和大于等于5p.m的尘粒数.
3.1.2.4压差主要用于监控洁净手术部内各区域的正常压差.防止发生由于气流走向产生错误而导致手术感染.
3.1.2.5温度手术环境的温度与手术切口的感染率密切相关.温度的控制实际上是控制细菌浓度的有效手段.
3.1.2.6相对湿度相对湿度与细菌的生存率密切相关,恰当的水分是细菌的营养源.
3.2护理措施
3.2.1加强基础设施建设,强化管理
病房尤其是监护室要求有较高的空气洁净度,布局合理,区域划分明确,符合感染控制要求.每天定时开门窗通风,24h使用空气净化器.床单位终末消毒除使用1000mg／L有效氯常规擦拭外,还使用臭氧床单位消毒机.各种监护设备、无菌用品、患者的用物要加强消毒与管理.同时严格限制人员流动,合理安排工作流程,尽量减少循环往复.对地面实行湿式清扫,当有脓血等体液污染时,及时用500mg／L的含氯消毒液拖擦：换药后的污染敷料应及时装入密封的塑料袋内,集中进行焚烧,不可扔在病房的垃圾篓内,以免污染病房[13].在空气微生物含量的高峰时段尽量减少护理操作,尤其是侵入性的操作,各种必须的操作要轻、稳[14].工作人员进入监护室要穿专用工作服、换鞋、戴帽,并注意加强对其他科室人员的入室管理,配备隔离衣、帽子、鞋套 等[9].加强对心胸外科监护室的感染监控及管理工作,是提高医疗护理质量、缩短病程、防止和减少医院感染的关键,也是抢救重危患者获得成功的重要保证之一[9].
3.2.2重视洗手的管理
大量资料表明,工作人员不严格洗手是传播医院感染的重要环节.监护室实行无家属陪伴制度,护理治疗项目繁多,医护人员与患者接触密切,病原体容易通过医护人员的手直接或间接传播.因此,必须按正确操作规范洗手,擦手毛巾每日进行高压灭菌处理.每位患者床头有洁肤柔消毒剂,供操作前后擦拭手部,防止交叉感染[9].
3.2.3减少不必要的备皮操作
只将切口部位的粗毛剃去,使皮肤消毒剂能充分发挥作用,剪毛比剃毛对皮肤的损伤要小得多,采用剃毛剂则更安全.剃毛后立即或短时间内施行手术.
3.2.4加强患者营养支持,增强抵抗力.
3.2.5加强对污染伤口术前、术后、换药时局部皮肤的消毒处理,减少伤口周围的病原菌[15]
3.2.6加强对胸外科护士和实习生的素质教育
加强对实习学生的管理和培训,放手不放眼.注重思想教育,提高其对医院感染的认识.加强业务培训,提高职业素质,使其自觉遵守一系列的规章制度,在防止医院感染中真正起到监护人的作用.
3.2.7合理使用抗生素
依据药敏实验选药,避免联合用药及长期使用.防止患者发生菌群失调,加强细菌耐药性的监测[9].增强医务人员医院感染意识,尤其要规范抗菌药物的合理应用,掌握外科手术前预防用药的最佳时机[16].