本站原创摘 要 本文关注中国医疗领域中的“回扣”问题,从经济社会学的嵌入性视角出发,探讨医药回扣产生的缘由及其运作过程.认为医药回扣产生于从单位制到后单位制的社会转型时期,其运行过程则多重嵌入于社会之中,有赖于与之相结合的整个回扣网络及其背后的制度文化背景.
关 键 词 医药回扣 嵌入 单位 网络
作者简介：陈璐玭,南京大学社会学院研究生.
中图分类号：D922.29文献标识码：A文章编号：1009-0592(2012)08-096-04
当下,医疗服务的“门槛”日益增高,人们纷纷抱怨着药费虚高、医疗服务费用昂贵,医疗改革也在如火如荼地进行中,抱怨持续,医改继续,“高门槛”依旧.造成“高门槛”的原因有很多,其中重要一点即是为人们所讨伐的医药回扣.随着医药市场进一步对外开放,市场上竞争加剧,医疗领域中出现了形形色色的“回扣”、“红包”等互惠交换行为并演变为一种“潜规则”,近年来的事件已经引起人们的注意,国家更是将之明确定为商业贿赂,严重者将处以刑罚.然而,屡禁不止,医药回扣依然是医疗领域中公开的秘密.
针对这一现象,学术界多从法律、道德等角度进行分析,提出了一系列基于法律法规及道德建设的措施.笔者认为,医药回扣作为一种经济现象是嵌入于社会之中的,有其内在逻辑和运行机制,仅依靠行政打压无法消除.本文试从经济社会学的“嵌入性”视角进入医药回扣领域,依托于在湖南省R市展开的观察和访谈所得的经验资料及文献资料,分析医药回扣产生的原因及其嵌入性.
一、理论回顾
(一)嵌入性理论
主流经济学家偏好将经济与社会完全区分开来,认为人是“经济人”,理性而自利.在与主流经济学这种将人视为原子化的个人的论争中,波兰尼首次提出了嵌入理论.他认为在前市场社会中,经济是多元制度嵌入的,人类社会嵌入于各种经济的和非经济的制度中并受之束缚,而至市场社会,则从强嵌入转变到零嵌入,经济成为非嵌入的并且具有支配性.
在此基础上,格兰诺维特发展了波兰尼的嵌入理论：前市场社会中经济的嵌入性比“强嵌入”弱,而市场社会中经济嵌入性比“零嵌入”强,继而提出了其“弱嵌入性”假设：任何社会和任何时代中的经济行为都是嵌入于社会结构的,区别只是嵌入的水平或程度有所不同.在格氏看来,“行动者既不是像独立原子一样运行于社会脉络之外,也不会奴隶般地依附于他/她所属的社会类别赋予他/她的角色.他们具有目的性的行动企图实际上是嵌在真实的、正在运作的社会关系系统之下的”.豍格兰诺维特更进一步将嵌入性区分为关系性嵌入和结构性嵌入.前者只涉及交易双方的双边关系,后者是指行动者嵌入到更加广泛的社会关系网络中.大范围的社会结构为特定的交易提供了具体的规则性期望,并能有效地阻止违反互惠性义务的行为发生.
(二)双重嵌入假设
在理论界,对于格氏嵌入理论一直存在诸多讨论,多数学者认为其分析忽略了许多因素,如政治文化的因素,也未考虑到与宏观层面的联系,对于这一疏漏,祖京、迪马吉奥建议研究嵌入不仅要考虑“结构嵌入”,还要考虑“政治嵌入”、“文化嵌入”和“认知嵌入”；桂勇、朱国宏（2003）提出“双重嵌入”概念,一者表示经济行为嵌入于行动者所处的社会网络之中,二者表示社会网络本身也是嵌入于更为广阔的文化制度背景之中的.
本人的研究框架即建立在双重嵌入假设基础之上.人的行动某种程度上受其所处的社会网络的影响,但这种社会网络对于行动的影响又与制度因素相联系.
二、医药回扣的产生：从单位制到后单位制的社会转轨
时下,医药回扣早已是医疗领域中公开的“秘密”,已然成为一种司空见惯的社会现象.而在多年前,医疗领域尚是一片净土,那么,究竟是在何时在怎样的社会背景下产生了医药回扣呢?
新中国成立之后,国家为了利用有限的资源推进中国的现代化并实现高度的社会控制和社会整合,在城市社会中普遍实行单位制.单位在其内部构建了一个微型社会部门构成庞大而齐全,集社会调控、政治整合、资源配置、社会保障等众多功能于一身（刘建军,2000）.单位下辖职工医院等专属医疗机构,医疗服务面向单位内部,追求福利、平等.在完全的单位体制下,城市社会成员对单位组织的依赖程度高且资源配置呈现平均主义现象.而在改革开放后,随着市场经济的发展及单位制本身所固有的弊端,以单位作为基本单元的城市社会结构逐渐趋于消解,人们逐渐从“单位人”转变为“社会人”.医疗服务也由体制内服务转向体制外服务,计划经济下的平均被市场经济打破,国家不再全权负责医疗机构迫使其不得不自谋利益.
与此同时,医疗服务的双方,即提供服务者和被提供服务者的关系出现了变化.而单位制解体之后的双方已经由相对同质转向具有较强的异质性.在单位制下,医疗服务的双方往往是属于同一个“大家庭”的.费孝通在分析中国乡土社会的社会结构时断定它是一个熟悉的社会,一个没有陌生人的社会,人们在乡土社会里从熟悉中得到信任（费孝通,1985）.在这个意义上来讲,中国单位社会可以说是一个小型的“乡土社会”,彼此熟识.迫于熟人之间业已存在的无形压力,医者往往自我约束其行为.不仅如此,在这个没有陌生人的单位社会里,行为出现任何偏差、越轨都不易隐藏,且会受到惩罚机制的作用,在熟人面前更是“丢脸”.对于“面子”的重视也约束着医者的越轨行为（李汉林,2004）.而单位制解体后,熟人关系渐渐从医患关系中淡出,医疗服务的双方往往是陌生人,在与陌生人互动过程中所产生的行为偏差乃至越轨只要不触犯法律一般不会受到惩罚,在社会上陌生人对其评价所造成的社会压力也难以威胁自身切身利益.那么也就不必在追求自身利益最大化的行为过程中留下一丝一毫的人情了.
从单位制到后单位制的转变反映着计划经济向市场经济的转变,在计划经济下,资源由国家统一配置,医疗机构所采用的药品、器械都由上级统一采购发放,其收入开支也由国家统一支配.而市场经济体制下的医疗机构,以各级医院为主,独立于单位,虽仍属于公共事业,但自负盈亏,资源的配置也自主支配.随着医药市场的发达,涌现了无数的医药公司,医药公司为了获得医院的资源供应权纷纷展开竞争,为了自身利益的最大化,医药回扣作为不正当竞争的一种方式在医药公司的竞争行为中应运而生.而此时,在从单位制到后单位制的社会转轨中,医疗服务由单位内转向单位外,医疗服务的双方由熟人转向陌生人,越轨的社会压力由触手可及转向遥不可及微乎其微,从& #32780;,提供医疗服务者有了追求利益的动机和合法途径.于是,医药回扣开始在医疗领域中立足且不断滋长,最终成为造成当下医疗服务的“高门槛”的祸因之一.“回扣”作为一种经济行为与竞争模式,从根本上来看,是当时的社会结构和社会生活方式所影响的结果,这一点与波兰尼的观点极为吻合,即人们的经济行为依赖于非经济的结构与制度.