心房颤动的社区管理

摘 要 心房颤动是临床常见的心律失常,可导致脑栓塞、心力衰竭及心源性猝死等严重并发症,严重威胁人类的身体健康.该文介绍心房颤动的分类、并发症、抗心律失常药物治疗、射频消融治疗、抗凝治疗以及心房颤动的上游治疗,以增强社区医生对心房颤动的认识.

关 键 词 心房颤动 社区 治疗

中图分类号：R541.7+5 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2014）16-0003-03

Management of atrial fibrillation in munity hospital

XU Kai,LIU Xu

（Department of Cardiology,Shanghai Chest Hospital,Shanghai Jiao Tong University,Shanghai 200030,China）

ABSTRACT Atrial fibrillation （AF） is the arrhythmia monly seen in clinical practice, which is associated with increased risks of ischemic stroke,heart failure and sudden cardiac death as well as being a serious threat to human health. A brief overview about its classification, plications,antiarrhythmic drug therapy,radiofrequency ablation,anticoagulant therapy and the upper treatment is discussed in order to improve the ability of munity doctors in treatemet of AF.

KEY WORDS atrial fibrillation；munity hospital；treatment

心房颤动（房颤）是临床最常见的心律失常之一,国内流行病学调查显示,我国房颤总患病率为0.77%,在≥80岁人群中高达7.5%[1].随着我国进入老龄化社会,房颤的高致残率及致死率给社会造成严重的负担,社区医疗在房颤诊治中占有重要地位,通过合理的社区管理,增加对房颤治疗的认识,有助于降低房颤患者的住院率,减少严重并发症的发生.

房颤的分类

根据2010年欧洲心脏病学会“心房颤动治疗指南”[2],将房颤分为首诊房颤、阵发性房颤、持续性房颤、长期持续性房颤及永久性房颤.首诊房颤是指首次检测到的房颤,不论其是否首次发作、有无症状、持续多长时间等,首诊房颤可以是下述4种类型房颤中的任意1种.阵发性房颤指持续时间≤7 d的房颤,一般≤48 h,可自行转复为窦性心律.持续性房颤指持续时间>7 d的房颤,持续性房颤可以是心律失常的首发表现,也可以由阵发性房颤反复发作发展为持续性房颤.持续性房颤一般不能自行转复,常需药物转复或电转复.长期持续性房颤指持续时间≥1年,医生和患者愿意采取一定的措施以转复为窦性心律.永久性房颤指房颤持续时间≥1年,医生判断房颤不能转复或转复后将在短时间内复发,患者也接受房颤现状,不再寻求转复为窦性心律.如果对这类房颤采取转复窦性心律的措施,则应重新分类,归入长期持续性房颤.

主要并发症

脑卒中

缺血性脑卒中是房颤引起的主要并发症,致残率高,大多是由于左心房血栓脱落引起脑动脉栓塞所致.研究发现,非瓣膜病房颤引起的脑栓塞发生率每年为5.0%,是对照组的5.6倍,瓣膜病合并的房颤是对照组的17.6倍[3].根据房颤患者脑卒中风险分级方法――CHADS2评分（表1）,心力衰竭、高血压病、年龄、糖尿病和脑卒中史是独立风险因素[4].2010年欧洲房颤指南在此基础上提出了新的CHA2DS2-VASc评分,将65～75岁和75岁以上分别记为1分和2分,增加了血管性疾病（包括冠心病）记1分、女性记1分[2],此评分方法对脑卒中低危患者具有较好的血栓栓塞预测价值.

心力衰竭

房颤与心力衰竭（心衰）由于共同的危险因素及内在联系常同时存在,相互促进.长期房颤会导致心房缺少有效的收缩,而代之无效的不协调收缩,心律极不规则,心室充盈不完全,心排血量显著减少,无效收缩不仅不能将血液排到动脉以维持正常的血液循环,反而会消耗心肌能量,容易引起心衰.研究发现,对3 288例不合并心衰的初发房颤患者随访（6.1±5.2）年,790例（24.0%）进展为心衰,合并心衰的房颤患者病死率显著高于不合并心衰者[5].

心动过速性心肌病

当心室率持续增快,可以发生心动过速性心肌病.对于心脏扩大、左心室收缩功能减退的患者,如伴有心室率较快的房颤,应考虑心动过速性心肌病的可能.房颤导致的心动过速性心肌病具有可逆性,一旦心动过速得到控制,原来扩大的心脏和心功能可部分或完全恢复正常,预后尚可.

药物治疗

节律控制

对相对年轻、房颤症状较重而不伴有明显器质性心脏病患者,节律控制应为首选的治疗策略[6].复律药物有胺碘酮、普罗帕酮、多非利特、依布利特等.胺碘酮可口服或静脉给药,不良反应有低血压、心动过缓、QT延长、静脉炎、消化道症状、尖端扭转性室性心动过速等.普罗帕酮可口服或静脉给药,不良反应包括低血压、转为心房扑动后伴快室率、室内传导阻滞等.多非利特口服给药,在血清肌酐清除率≤20 ml/min时禁用,不良反应包括QT延长、扭转性室性心动过速.依布利特静脉给药,转复房扑效果优于房颤,对病程较长的持续性房颤转复效果差,不良反应同多非利特.复律后维持窦性心律的药物有胺碘酮、多非利特、普罗帕酮、β受体阻滞剂、索他洛尔等. 室率控制

对房颤症状较轻、合并器质性心脏病的老年患者,室率控制是合理的可选治疗策略.室率控制安全、有效,患者易于接受,药物控制室率成功率约80.0%.一般认为,对大多数房颤患者,静息时心室率应控制在60～80次/min,中度活动时控制在90～115次/min.室率控制药物包括β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂、洋地黄类药物及胺碘酮等.地高辛与β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂联用是临床常用方法.需要强调的是,当房颤合并预激综合征时,若静脉使用β受体阻滞剂、洋地黄类药物、钙拮抗剂、腺苷、利多卡因,可减慢房室结传导而加快房室旁路的前传,为禁忌证.

直流电复律

某些情况下,如持续性房颤伴血流动力学恶化、房颤伴心肌缺血、症状性低血压、心绞痛或心衰,宜行体外直流电复律.房颤伴预激心室率快且血流动力学状态不稳定时,建议立即行直流电复律.起始能量以150～200 J为宜,如复律失败,可用360 J能量,电复律必须与R波同步.对复律失败或早期复发的病例,推荐在择期复律前给予胺碘酮、索他洛尔.

经导管射频消融治疗

随着经导管射频消融的开展,越来越多的临床证据证实导管消融治疗房颤的有效性.根据我国房颤治疗指南,对于症状明显的阵发性房颤,导管消融可作为一线治疗；对于病史较短、药物治疗无效、无器质性心脏病的症状性持续性房颤,导管消融在选择性患者中可作为一线治疗；对于病史较长、不伴有明显器质性心脏病的症状性长期持续性房颤,导管消融可作为维持窦性心律或预防复发的可选治疗方案之一[7].存在左心房/左心耳血栓是房颤导管消融的绝对禁忌证.电复律不是一种根治房颤的方法,房颤往往会复发,而且部分患者还需继续服用抗心律失常药物维持窦性心律.

抗凝治疗

对于CHADS2或CHA2DS2-VASc评分积分≥2分者均需口服抗凝药物；对于积分为1分者,口服抗凝药物或阿司匹林均可,但优先推荐口服抗凝药物；对于无危险因素,积分为0分者,可服用阿司匹林或不予抗栓治疗,且不抗栓治疗优先.华法林是维生素K拮抗剂,是目前房颤患者最常用的口服抗凝药.华法林治疗可使房颤患者发生脑卒中的相对危险度降低64%,每年发生脑卒中的绝对危险度降低2.7%,且在脑卒中一级和二级预防中获益幅度相同[7].华法林治疗可使全因死亡率降低26.0%.虽然,华法林的抗凝效果肯定,但该药也存在一些局限性,首先,不同个体的有效剂量变异幅度较大；其次,该药的抗凝作用易受多种食物和药物的影响,在用药过程中需要频繁监测凝血功能及国际标准化比值（INR）,并根据INR及时调整药物剂量.普通肝素或低分子肝素静脉或皮下用药,一般用于停用华法林期间或华法林开始前的短期替代抗凝治疗.新型抗凝药物可特异性阻断凝血瀑布中的某一关键环节,在保证抗凝疗效的同时显著降低出血风险,代表药物包括直接凝血酶抑制剂达比加群酯及直接Ⅹa因子抑制剂利伐沙班,治疗过程中不必常规监测凝血功能,方便患者长期口服.RELY研究提示,口服小剂量达比加群酯（110 mg,每天2次）预防房颤患者血栓栓塞事件的有效性与华法林相似,并可降低大出血的发生率；而大剂量达比加群酯（150 mg,每天2次）与华法林相比可进一步降低脑卒中和血栓栓塞事件,大出血的发生率与华法林相近[8].ROCKET-AF研究发现,利伐沙班（20 mg,每天1次）在预防非瓣膜病房颤患者血栓栓塞事件方面的疗效不劣于、甚至优于华法林,且具有更好的安全性,利伐沙班与华法林相比降低了颅内出血和重要器官出血的发生率,并使出血相关死亡减少50.0%[9].新型口服抗凝剂的临床应用为房颤患者血栓栓塞并发症的预防提供了安全有效的新选择.

上游治疗

房颤的“上游”治疗主要是指针对房颤基质的形成和发展过程进行治疗,包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、醛固酮拮抗剂、他汀类和多聚不饱和脂肪酸（PUFA）.越来越多的研究显示,这些非抗心律失常药物的抗心律失常作用对房颤的一、二级预防可起到一定的作用.

综上所述,社区医疗机构常是房颤的首诊机构,加强社区对房颤危害的认识,通过社区管理,将临床研究的证据和房颤患者的具体情况相结合,从而找到个体化的治疗策略,是广大临床医师在日常医疗工作中需要面对和解决的问题,需要在摸索中前进,以进一步提高社区居民的生活质量.