本站原创[摘 要 ] 脑垂体由于各种各样的病理因素可表现出十分复杂多变的临床表现,其中垂体脓肿是一种十分罕见的感染性疾病.本文报道1例老年女性患者,术前误诊为垂体腺瘤伴卒中,术中发现为垂体脓肿.通过复习文献,总结经验教训,更加深刻地认识垂体脓肿的特点,其中以MRI增强病灶壁环形强化对早期诊断最有意义.
[关 键 词 ] 垂体脓肿；脑下垂体；核磁共振；鉴别诊断
[中图分类号] R742.7 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2012）28-0123-02
垂体脓肿是一种十分罕见的潜在致命性疾病,迄今为止,仅有大约200例见诸报道[1].复杂多变、无明显特异性的临床表现,令垂体脓肿的早期诊断十分困难.由于其罕见性,许多病例被漏诊,常常在外科手术中才被发现.本文报道一例老年女性患者,术前误诊为垂体腺瘤伴卒中,术中发现为垂体脓肿,并且由病理证实.
1.病例资料
患者,女,57岁.2012年2月17日因“头痛三周视物不清一周”入院.患者表现为持续性的全头痛,无发热,无恶心呕吐,双眼视力下降,仅有光感,伴复视,视野检查不配合,双侧瞳孔等大等圆,直径约4.5 mm,对光反射迟钝,余无其它阳性体征.头颅CT检查发现鞍区类圆形等高密度占位性病变（图1）.进一步MRI检查发现鞍区一大小约2.6 cm×2.5 cm×1.8 cm边界清晰的占位病变,T1像混杂等高信号（图2）,T2像混杂低等高信号（图3）,向上生长,压迫鞍上池、视交叉上台,增强后病灶壁成环形强化,信号密度混杂（图4）,鞍底骨质未见吸收破坏,双侧海绵窦无异常.血常规、血生化未见明显异常,促甲状腺素、T3、T4均轻度降低,其它激素未见异常.术前检查未见全身其它部位肿瘤.术前诊断考虑垂体腺瘤伴卒中.在全麻下行经鼻-蝶显微手术清除病灶.术中所见：鞍底骨质正常,硬膜完整,十字切开硬膜见淡脓性液体流出,刮匙去液体急诊图片检查,见大量白细胞,考虑垂体脓肿,双氧水及生理盐水反复冲洗,清除脓肿.术后病理显示为化脓性炎症组织（图5）.术后患者头痛减轻,右眼视力好转,左眼失明,瞳孔左：右等于4.0 mm：3.0 mm,左侧对光反射迟钝,右侧对光反射灵敏.术后5个月随访无复发,患者已无明显头痛,右眼视物清楚,左眼仅感光20 cm.
图4 增强后病灶壁成环形强化,信号密度混杂
图5 病理显示为化脓性炎症组织
2.讨论
垂体脓肿是一种十分罕见的潜在致命性疾病,多数病例症状不典型,术前难以诊断.垂体脓肿的感染源可直接来自邻近的感染病灶,如蝶窦或海绵窦以及发生骨髓炎的斜坡或鞍底；也可来自血行传播,多见于严重的败血症或者潜在的感染性栓子,如细菌性心内膜炎、尿路感染,通过静脉注射的吸毒者,然而超过60%的病例找不到任何病理因素[2].部分垂体肿瘤与已有的鞍区病变有关,如垂体腺瘤、颅咽管瘤、拉克氏囊肿、垂体出血、鞍区病变术后等[2,3].其它的诱因包括免疫能力低下、恶病质等.
垂体脓肿的临床表现非常多样化.长期的头痛是最常见的症状,可表现为单侧的偏头痛,也可以表现为双侧头痛或者全头痛,与运动以及昼夜节律无明显关系[2].由于刺激鞍隔硬脑膜,约25%的患者有恶心呕吐等假性脑膜刺激症状[2,4,5].30%到50%的患者表现为各种内分泌失调,如垂体前叶激素缺乏、频繁闭经、月经不调、全垂体功能减退、中枢性尿崩症等[2,3,5].随着病情的进展,累及鞍上视交叉,超过50%的患者可出现视力障碍、视野改变、复视等症状.但是令人惊讶的是,感染的标志——发热和白血球增多却并不常见,仅出现于24%到33%的患者[4,5].本例患者无明显致病因素以及诱因,除头痛、视力障碍等鞍区病变常见症状,无其它特殊症状和体征.患者无发热,无鞍区病变手术史,血常规、血生化未见明显异常,仅促甲状腺素、T3、T4轻度降低.
垂体脓肿的CT及MRI表现并无特异性,比较难与其他鞍内占位性病变相鉴别.MRI是研究垂体病变的最好选择,比CT更具特征性,能清楚显示病变周围邻近结构,有助于术前制定手术计划.典型的垂体脓肿MRI表现与其它部位的脓肿相似,为T1像低信号,T2像高信号,增强后病灶壁环形强化,后者是与其它鞍区占位鉴别最重要的特点,但垂体脓肿信号密度时常因蛋白含量以及脓肿腔的出血而混杂不定[3].鞍区液性病变的鉴别诊断十分广泛,包括囊性的垂体腺瘤、颅咽管瘤、拉克氏囊肿、表皮样囊肿、垂体卒中以及罕见的蛛网膜囊肿[2,3,6].特别是垂体脓肿与囊性垂体腺瘤、垂体卒中的影像表现几乎无法区别,后两者也可表现为病灶壁环形强化.此外有些重复感染的拉克氏囊肿信号密度不均,有时与垂体脓肿也难以鉴别[3].本例患者T1像混杂等高信号,T2像混杂低等高信号,向上生长,压迫鞍上池、视交叉上台,增强后病灶壁成环形强化,信号密度混杂,术前误诊为垂体腺瘤伴卒中,除了本病例本身临床、影像表现不典型,还与垂体窝病变手术方式均为鼻-蝶病灶切除术、外科医生对术前鉴别诊断不够重视有关.
总之,垂体脓肿的临床、影像表现十分复杂多变,与许多鞍区病变难以鉴别.但由于垂体脓肿有着潜在的致命性,所以应该列入任何年龄的囊性鞍区病变的鉴别诊断,特别是MRI增强病灶壁环形强化的患者,即便这些患者没有任何的相关病理因素.
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（收稿日期：2012-07-11）