本站原创《社会保险法》规定,基本养老保险基金逐步实行全国统筹,其他社会保险基金逐步实行省级统筹.省级统筹是医疗保险基金统筹的最高层次,代表着职工医保的未来发展趋势.同时《社会保险法》明确,社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度,方便参保人员享受基本医疗保险待遇.实现京津冀区域人才合作目标,形成三地相互包容社会保障制度,建立三地异地就医及时结算机制,能够促进区域人才交流融合,促进区域经济社会科学发展.实现京津冀异地就医及时结算,河北职工医保制度,无论在政策层面,还是在技术层面,需要在以下几个方面进行突破：
一、提高统筹层次
异地就医既包括有关市跨统筹区县异地就医,又包括省内跨市异地就医,还包括到北京、天津等省外异地就医的情况.从目前我省职工医疗保险统筹层次的现状来看,异地就医的障碍首先来自于统筹层次偏低,提高统筹层次是完善政策的必然选择.
1.实现省级统筹的可选路径
医疗保险省级统筹可以在全省范围内调剂基金,提高基金的使用效率和抗风险能力；降低基层政府的财政负担；减少医保基金管理的风险点,方便基金监管.目前,在我省尚未完成市级统筹的前提下,要逐步实现省级统筹,可选择的路径有两条：一是逐级统筹模式,由县级统筹→市级统筹→省级统筹.二是跨市统筹模式,由县级统筹直接实现省级统筹.按照《社会保险法》的规定,市级统筹只是一个过渡层次,不可能是最终层次,以上两条路径都是可供选择的改革路径,究竟是选择哪条路径,需要比较两条路径的利弊,根据我省职工医疗保险工作的实际情况来确定.
2.两种路径的利弊分析
从理论层面分析,跨市统筹相比逐级统筹,一是来自基层政府阻力相对要小.提高统筹层次,阻力主要来自于经济较为发达的县级政府.由于各县级政府对本市范围内其他各县情况比较了解,容易产生比较明显的“比较效应”.实行跨市统筹,对于县级政府而言,在一个更大范围内进行比较,由于信息的不对称,客观上弱化了“比较效应”. 二是投入成本相对较少.减少一个中间层次,在我省目前的176个县级统筹区域中,实施政策制度、筹资标准、补偿政策、基金管理、服务监管、信息管理“六统一”,建设医疗保险信息化系统,单纯从软件开发和硬件建设的投入上考虑,就可以节约大量资源.三是有效缓解基层政府支出责任.实行跨市统筹,尽快实现我省医保基金省级统筹,能够在一定程度上缓解医保基金对县、市两级政府的支出压力,省级可以通过建立调剂金制度、争取国家财政转移支付等渠道,承担部分责任.
3.跨市统筹模式是提高我省医保统筹层次的较优选择
省级统筹符合医疗保险基金统筹层次提高的未来趋势.适合我省实际的医保基金统筹路径,是在医保基金统筹压力不大的情况下,允许财政能力较强的市按照逐级统筹的路径提高该地区医保基金的统筹层次,以在一定程度上克服县级统筹可能产生的各种弊端；随着医保筹资能力的不断增强及统筹压力的逐步增大,当医保基金达到一定规模时,再考虑选择跨市统筹的路径直接将医保基金统筹至省级.
从我省职工医保的覆盖面、基金规模,以及市级统筹工作进展来看,已经具备推行跨市统筹条件,目前选择跨市统筹是较优方案.由于跨市统筹模式会在较短的时期内增大省级医保基金的支出责任,当务之急是完善工作措施,提高统筹基金的支付能力和抵御风险的能力,确保在实施省级统筹以后,有能力保证当前较富裕市的补偿水平,为积极推进跨市统筹模式创造条件.
二、提高缴费基数和待遇标准
由于京津属于经济发达城市,缴费基数明显高于我省,医保待遇存在较大差距.因此,引进的京津人才一般不愿意将医保关系转移至我省,导致引进的京津人才不能在我省享受正常的医保待遇.一是可适当放开比例限制.按照多缴多得的原则,建议设置一定标准,对引进的人才,适当放开缴费基数,提高缴费比例,对于工资总额高于社平工资300%上限的,允许突破上限缴纳医疗保险费,尽量满足高层次人才的需求,解决高层次人才的后顾之忧.二是设立医疗补助资金.针对引进的高层次人才,建议设立医疗补助资金,专项用于高层次人才的医疗费用,确保医疗报销金额和比例与京津持平.三是引入商业模式.用人单位可以引入商业模式,购买一定比例的商业保险,在发生医疗问题和纠纷的时候依靠社会力量来解决,进一步加强对高层次人才的保障能力.
三、建立异地就医医保结算机制
对于引进的京津高层次人才,我省应确保他们在医疗保障方面权益不损失、医保报销环节快捷便利.目前可采取的措施主要有两种,要么将医保关系转移到我省,要么实现异地就医即时结算.由于河北与京津两地在城镇职工基本医疗保险方面存在的差距,主要还是积极争取实现异地就医即时结算.应借助社会保障“一卡通”的实施,充分发挥社会保障卡应用服务平台的作用,探索建立京津冀异地就医医保结算机制.一是尽快实现省内异地就医医保即时结算.城镇职工医保实现省级统筹后,尽快建设全省医保信息网络系统.按照统一政策标准、待遇水平、经办流程、信息系统的要求,升级各市医保信息网络系统,建立连接省本级与11个市医保系统的医疗保险业务专网,形成省--市--县联网,实现医保系统全省联网.统一医保目录,包括药品、诊疗项目、服务设施、一次性卫材、病种、慢性病种等,统一医保结算业务流程,完善省内异地就医医保结算所涉及的各种有关规章制度,解决省内参保人员异地就医的问题.二是建立京津冀三地异地就医医保结算平台.积极争取北京、天津两地人社部门支持,联合签署京津冀区域异地就医结算合作框架协议.各省市建立的区域内结算平台,为跨省市平台的结算提供了基础和可能.初期可采取委托报销的方式,借助三地非实时联网、单机版操作方式,并通过因特网进行数据交换完成最终的结算操作.待条件成熟后,再建设专线实时联网、实现当场办结.三是推进异地结算平台制度创新.京津冀三地搭建异地就医结算平台,需要统一结算项目编码、构建统一结算平台、实现社会保障卡的统一等.实现三地平台结算存在诸多难题需要,包括政策、操作、技术以及投资等,而最大的障碍是政策不统一,主要是参保地与就医地医保目录、报销范围和标准等规定的差异等,可以采取就医地按照当地的医保规定进行医疗费审核,参保地按照相关待遇进行结算的办法,较好地解决政策不统一的问题.