本站原创重大疾病险的“二次赔付”、“多次赔付”,是在被保险人罹患约定的重大疾病获得第一次理赔后,合同继续有效,若此后被保险人再次罹患约定范围内的疾病,则可以再次或多次获得相关理赔金.但要特别注意保险合同中对于多次理赔的病种是否要求分组别类.
近日,上海媒体上有这样一则报道.1997年,吴颖(化名)投保了终身寿险,并附加重大疾病保险.两年后因右侧患乳腺癌入院手术,获得保险金6万余元.去年,她的左侧也患上乳腺癌,再次入院做全乳切除,可这次保险公司却不肯理赔.无奈的她起诉至上海静安区法院要求保险公司予以理赔,最终未获支持.为何同一个人的两只会受到不同的待遇
原来,吴颖的丈夫与某保险公司当时签订的保险合同中,有这样一则条款规定：“被保险人经医院确诊于保单生效一年后至缴费期满前初次患癌症,本公司豁免其余下期间的主险保险费,主险保险责任继续有效.被保险人经医院确诊于保单生效一年后初次患癌症并直接以此为目的施行手术,每次手术按保险金额的20％给付癌症手术医疗保险金.”
保险公司称,根据保险条款约定,只有在初次患癌症的情况下才予以理赔,故不同意其请求.
法院审理认为,保险条款约定理赔以“初次患癌症”为前提条件,吴颖曾在1999年患右侧乳腺癌,2008年再次患左侧乳腺癌,其情形并不符合保险合同约定的“初次患癌症”,遂驳回了吴颖的诉求.
传统重疾险一般为“一次理赔”
事实上,吴颖这样的情况并非个案,类似的事件还是时有发生.
因为如果我们仔细翻阅各家保险公司的重疾险产品条款后会发现.以往一般传统的产品在“保险责任”这一条中,总会出现这样的字眼：“被保险人初次发生合同约定的重大疾病,本公司按照保险金额给付重大疾病保险金,本合同效力终止.”
如果被保险人不太注意“初次患病”等字眼,或者不知道自己的重大疾病险保单已经随着第一次理赔完成而结束了,误以为自己的保单仍然有效,那就会影响个人的保险规划,为自己加重风险,令自己今后的保障缺失.
其实从法律上来讲,“一次赔付后保单效力终止”,保险合同中这样的约定并没有太大不妥,更不违法,它是双方都确认接受的.因为一个罹患过重大疾病的人,他或她的身体状况已经大不如前,而且再次患病的风险在加大,如果保险公司继续承担保障责任,那么成本就会大大增加,这样保险产品的定价就会与风险不匹配,这“生意”就做不下去了.
于是,这样的重大疾病险产品形态,在经历市场多次考验后.一部分人,包括保险公司的管理层和产品开发人员,觉得也许可以做些创新.而对于消费者而言,有部分也愿意稍微多掏钱点买一份重疾险,不仅仅是只能赔一次的.
这也是近期数家保险公司纷纷提出重疾险“二次赔付”的原由和背景.
新产品提出“二次理赔”概念
近期,市场上已经有华夏人寿、中意人寿、合众人寿和太平洋安泰人寿这几家保险公司明确提出,在其新款重大疾病险或相关寿险产品中设置“二次赔付”机制.
笼统地说,就是在被保险人因为罹患约定的重大疾病获得第一次理赔后,合同继续有效,若此后被保险人再次罹患约定范围内的重大疾病,则可以再次获得相关理赔金.
信诚人寿的两款新品甚至提出了“最多可达三次”的重大疾病理赔机制.
看清“二次理赔”的限制条件
可以说,重大疾病险方面出现新的“二次理赔”、“三次理赔”机制,相较于传统重疾险产品的“只一次理赔”,无疑是一种产品创新,也给市场和消费者提供了一种新的选择.
但虽然大家都是同样打着“二次理赔”、“多次理赔”的旗号,但不同公司采用的可多次理赔的疾病分类、分组,以及第一次和第二次分别能拿到多少比例的保险理赔金,这些比较关键的细节上还是有所不同,投保前需要仔细询问和察看清楚,免得到时候因为理解上的不同又起争议.
我们看到,二次或多次赔付的设计,大多将重疾险所涵盖的重大疾病分为两到三组,然后都是把有关联的疾病放到一组,如果是同一组别归类的疾病复发,则无法得到二次理赔.
比如,合众人寿的“至尊安康”产品是这样说明的,分别在前后不同时间内罹患三种不同的重大疾病,这三种病如果分别在不同的类别组里,且每次得病的时间间距在一年以上,且在确诊之日30天后还活着,那么可以获得三次互补冲突的理赔金；罹患一次以上同一类别组里的疾病,则只有获得一次理赔,不可以重复.
中意人寿的“二次赔付”也是将疾病分为三组,第二次理赔要求所患疾病必须为第一次疾病所属组别以外其他两组中的一种.
而另一部分产品则有些所不同.比如,信诚人寿的“无忧三保”和“多赢三保”,这两款产品计划共涵盖28种疾病,然后分为三组,如果三次发病在不同组别,最多可提供三次的重疾保障.
但值得一提的是,信诚人寿为发病概率较高的恶性肿瘤(俗称“癌症”)特别设置了二次理赔,即无论是恶性肿瘤初次确诊还是第二次病发(包括复发、转移).都可以获得理赔,不受到“同一组别疾病不可以重复理赔”的限制,且每次都赔付最高100％保额.
与信诚类似的是太平洋安泰的最新产品“畅享一生重疾保障计划”,它除了保障33种重疾之外,针对疾病的发展阶段,还将良性脑肿瘤、不典型心梗、轻微脑中风、非危及生命的恶性病变(如原位癌)、冠状动脉介入手术(非开胸手术)等8种高发但生存率较高的疾病列为“中度病”,并纳入特定保障范围.这样一来,对于同一类疾病,客户就可以享受“中度病赔一次”,“重度病再赔一次”的保障,比较有实用价值.按个人不同需求选择新型产品
当然,保障利益的增加总是要付出一定成本的,多次赔付的重疾险保费也要比传统仅单次赔付的重疾险贵得多.消费者在购买重疾险时,还是要根据自己的经济情况选择购买.
比如合众人寿的“至尊安康”保障计划,同样的一个人,购买传统的重疾险保费可能每年2600多元,但购买多次理赔的就需要近4000元.
如果是预算比较高的人士,那么可以根据自身状况选择保障程度更高一些的新款“二次赔付”、“多次赔付”重大疾病保险.
如果是普通中等工薪家庭,如果家庭成员健康状况较好,那么购买重疾险未必要追求“豪华”,可以先选择能够覆盖基本大病风险的传统重疾险,同样保额保费可以便宜1/3,甚至更多.今后收入增加,需求增加后,可以再选购合适的产品.